百脉泉声千古在，一城山色半城湖。2024年4月26~27日，中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会于泉城济南正式举行。4月27日上午，徐州医科大学血液病研究所徐开林教授、浙江大学医学院附属第一医院金洁教授莅临主持血液系统肿瘤专场。哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授分享、解析《CSCO恶性血液病诊疗指南更新2024》。【肿瘤资讯】特别整理更新要点，以供学习与参考。
（本文图片均源自CSCO官方直播）
血液肿瘤专场大会主席
图1.大会主席（由左至右：徐开林教授、金洁教授）
2024恶性血液病诊疗指南白血病部分更新要点
哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授分享了《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》白血病部分更新要点。
图2. 贡铁军教授
成人急性淋巴细胞白血病
治疗前评估
分子生物学检查：新增“免疫组库NGS(深度10-6)”作为Ⅲ级推荐。
诊断
新增表格“前体淋巴细胞肿瘤分类标准（WHO 2022第5版）”。
费城染色体阴性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）
诱导治疗：注释中新增“对有条件且有意愿的患者，鼓励参加探索性的前瞻性临床研究”。
缓解后治疗：对于低危组MRD持续阴性的患者，无论年龄为<65岁还是≥65岁，均纳入“有条件者贝林妥欧单抗巩固治疗”作为Ⅰ级推荐。
费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph- ALL）
诱导缓解治疗：注释中新增“近年研究显示，二、三代TKI可能获得更好和更深的分子生物学缓解”。
中枢神经系统白血病
表格中新增“CNSL治疗反应——CNS缓解：CNS-2或CNS-3患者达到CNS-1状态；CNS复发：新出现的CNS-2或CNS-3状态或出现CNSL的临床症状（如面神经麻痹、脑/眼受累及下丘脑综合征的表现）”。
复发难治急性淋巴细胞白血病
对于Ph- B-ALL患者，将CAR-T从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐；
对于Ph- T-ALL患者，删除CAR-T的Ⅱ级推荐；
对于Ph+ ALL患者，将贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠单抗和CAR-T从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐。
治疗反应
采用NCCN 2023第4版。
成人（<60岁）急性髓系白血病（非APL）
病理诊断及分型
初诊急性髓系白血病（AML）的预后分层中：增加对于有CEBPA、RUNX1、DDX41、GATA2等基因突变的患者，建议进行同一基因的胚系突变检查以除外胚系易感AML，作为Ⅰ级推荐。
治疗
AML治疗由以年龄为分层主要标准更新为：综合多种因素评估能够耐受化疗为分层主要标准；
对可耐受化疗AML中增加：化疗联合靶向药物作为初治诱导方案；
MRD指导分层治疗中给出：MRD分层的监测方法、时间点及阈值；
在可以耐受化疗AML巩固治疗中补充：由FLT3突变的中高危组患者可以在巩固治疗中联合FLT3抑制剂；
对可以耐受化疗AML维持治疗中强调：中高危组患者可用去甲基化药物维持治疗。
成人（≥60岁）急性髓系白血病（非APL）
预后分层
分子学检测：U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2突变由II级推荐升级为Ⅰ级推荐。
诊断、分类
新增注释“参考ICC及2022ELN，需要原始细胞≥10%”。
诱导缓解治疗
对于Fit患者，根据ELN等指南，维奈克拉+小剂量阿糖胞苷方案由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐；
对于Unfit患者，Ⅰ级推荐AZA/DAC+索拉非尼更新为AZA/DAC+FLT3抑制剂；靶向CD33单抗目前未在中国上市，《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》中删除了其Ⅱ级推荐。
复发难治性急性髓系白血病（非APL）
在复发难治性急性髓系白血病（非APL）的治疗中原来以年龄作为分层主要标准，《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》更新为综合多种因素评估能否耐受强化了为分层主要标准，并动态评估；
符合条件的复发难治性白血病，首选参加临床试验；
将靶向药物治疗升级为复发难治性白血病治疗选择的第二位；
在能耐受强化疗AML患者中，增加了靶向药物联合强化疗作为再次诱导方案；
新增脂质体米托蒽醌联合阿糖胞苷或VP16作为Ⅲ级推荐按。
急性早幼粒细胞白血病
病理诊断：免疫分型中增加了CD38，注释中增加了2个新的变异型APL。
对于复发（包括分子复发）患者（接受上述含砷剂的一线治疗患者），纳入“如果砷剂耐药者推荐维奈克拉为基础的挽救治疗（方案8）”作为Ⅲ级推荐。
慢性淋巴细胞白血病
治疗前评估
新增“育龄患者进行妊娠检测和生育保护的讨论”作为Ⅱ级推荐；
注释中增加“（18）如果计划进行全身治疗或放疗，育龄患者应进行妊娠检测和生育保护（包括精子库、精液冷冻保存、卵巢组织或卵母细胞冷冻保存等）的讨论”。
治疗
对于有治疗指征的初治患者，将泽布替尼的Ⅰ级推荐标注为优先推荐，并添加注释：“伊布替尼出于不良反应考量，使用前需完善基线心血管疾病风险评估”。
慢性髓系白血病
疾病分期
更新为WHO2022版标准，增加ICC诊断标准。
慢性期治疗
对于二线，伊马替尼一线治疗失败的患者：纳入氟马替尼作为Ⅰ级推荐；
对于二线，尼洛替尼一线治疗失败的患者：纳入奥雷巴替尼作为Ⅰ级推荐和泊那替尼作为Ⅱ级推荐；
对于二线，达沙替尼一线治疗失败的患者：纳入奥雷巴替尼作为Ⅰ级推荐和泊那替尼作为Ⅱ级推荐；
对于三线，对≥2种TKI不耐受或/且治疗失败的患者：纳入奥雷巴替尼和泊那替尼作为Ⅰ级推荐；
对于任何线，T3151患者：将泊那替尼从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐。
进展期治疗
对于新诊断AP，未曾服用TKI患者：将尼洛替尼和达沙替尼从从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐；
对于新诊断BP，未曾服用TKI患者：将Ⅰ级推荐伊马替尼±化疗替换为TKI±化疗，并删除达沙替尼±化疗的Ⅱ级推荐以及尼洛替尼±化疗的Ⅲ级推荐；
对于从CP进展为AP，既往接受过TKI治疗的患者：将奥雷巴替尼的Ⅲ级推荐升级为Ⅰ级推荐并删除泊那替尼的Ⅱ级推荐；
对于从CP或AP进展为BP，既往接受过TKI治疗的患者：将奥雷巴替尼±化疗和泊那替尼±化疗的Ⅲ级推荐升级为Ⅰ级推荐；
对于AP伴T3151患者：删除泊那替尼Ⅰ级推荐。
根据BCR::ABL1突变状态选择后续治疗
表中增加复合突变的内容，并将泊那替尼纳入伴T3151、F317L/V/I/C、V299L、T315A等突变基因患者的治疗推荐中。同时，对于无突变患者的治疗选择新增临床试验和异基因造血干细胞移植。
新增表格“特定BCR::ABL1突变不推荐的治疗”。
TKI治疗期间的疗效监测
TKI治疗反应监测推荐方法中加入了数字聚合酶链反应（dPCR）。
停药
更新表格“停止TKI治疗的条件”的必要条件。
华氏巨球蛋白血症
治疗指征
“WM相关的外周神经病变”更改为“WM相关的神经病变”。“巨大淋巴结(最大直径≥5cm)更改为“有症状的肿大淋巴结或淋巴结最大直径≥5cm”。
一线治疗选择
将Ⅰ级推荐中“RCD：R+环磷酰胺+地塞米松”调整至Ⅱ级推荐。
Ⅱ级推荐：删除了“硼替佐米±R级”“硼替佐米+地塞米松”“克拉屈滨±R”“苯丁酸氮芥±R”“氟达拉滨±R”“FCR：氟达拉滨+环磷酰胺+R”。
疗效标准
删除“WM的疗效判断标准参照第六届国际WM工作组的推荐”及“华氏巨球蛋白血症(WM)疗效评价标准”更改为“WM的疗效判断标准参照第十一届国际WM工作组的推荐”。具体疗效评价标准更新至“第十一届国际WM工作组的推荐”，该标准弱化了髓外病灶在疗效评估中的作用，更多依赖血清IgM水平变化作为疗效评估主要标准。
骨髓增生异常综合征
增加国际共识分类(ICC)2022分型。
基于预后（危险度）分层治疗
“无del（5q）±其他细胞遗传学异常伴RS细胞<15%(RS细胞<5%伴SF3B1突变)”“血清EPO浓度>500IU/L”组下进一步根据IST缓解可能大小分为2组。
对于有症状血小板减少或粒细胞减少患者，将Ⅰ级推荐中的免疫抑制治疗和Ⅱ级推荐中的艾曲泊帕和罗米司亭都替换为“某些情况下有用：有选择的单独应用TPO-RA”。
疗效评价
增加12.6.2国际工作组2018血液学反应的修订（IWG2018 HI修订建议）和12.6.3 MDS国际工作组2023较高危MDS反应标准的修订（IWG2023 HR-MDA反应标准的修订）。
真性红细胞增多症（PV）
治疗前评估（PV、ET、PMF通用）
实验室检查增加“血清免疫固定电泳”。分子学检查增加“(外周血)”。
诊断标准
修改为参考ICC2022。
治疗
一线分层治疗：“聚乙二醇脯氨酸干扰素-α”统一更改为“罗培干扰素α-2b”(ET和PMF与此相同)。
二线治疗：“临床试验”更改为Ⅰ级推荐,“羟基脲和干扰素-α可以互换”更改为Ⅱ级推荐。
原发性血小板增多症（ET）
诊断标准
更改为参考ICC2022。
治疗
新增：“妊娠合并ET”部分。
原发性骨髓纤维化（PMF）
治疗前评估
“建议所有MPN患者均全面检查。骨髓纤维化患者骨髓容易干抽，可以用外周血代替进行检查。”更改为“建议所有MPN患者均用外周血全面检查二代测序基因。骨髓纤维化患者骨髓容易干抽，因此更应该强调用外周血检查基因”。
诊断标准
更改为参考ICC2022。
危险分层
注释：“b：HMR突变：ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1、IDH2，MIPSS70+v2中额外增加了 U2AF1Q157”更改为“bHMR突变MIPSS70包含：ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1、IDH2，MIPSS70+v.2 中增加了U2AF1Q157”
治疗
一线分层治疗：无症状者Ⅰ级推荐增加“临床试验”，Ⅱ级推荐增加“(聚乙二醇)干扰素α，罗培干扰素α-2b”;“吉卡昔替尼”更改为有明显症状、显著牌大和MF相关贫血者的I级推荐。
“塞利尼索”更改为有明显症状、显著牌大和MF相关贫血者的Ⅱ级推荐。支持治疗贫血和血小板减少分开，贫血Ⅱ级推荐增加“罗特西普”。“来那度胺”调整至MF相关贫血者的Ⅲ级推荐。
“放疗”为髓外造血、肺动脉高压和MF相关肢痛的Ⅱ级推荐。“芦可替尼”为髓外造血、肺动脉高压和MF相关肢痛的Ⅲ级推荐。血小板减少Ⅲ级推荐增加“去甲基化药物、促血小板生成素受体激动剂”。高尿酸血症II级推荐增加“非布司他”。“IDH抑制剂”作为加速期或者急变期的Ⅲ级推荐可以用于具有IDH突变的患者。
CD19 CAR-T治疗B细胞恶性肿瘤
从本指南删除。
总结
总体而言，《CSCO指南恶性血液病诊疗指南2024》白血病部分进行了重要更新，以反映最新的医学研究成果。更新要点涵盖了成人急性淋巴细胞白血病、成人急性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病等多个领域。这些更新包括了对治疗前评估的改进、诊断标准的更新、治疗方案的调整以及对特定药物推荐级别的变更，为临床医生提供了更加精确和有效的治疗指导，以进一步改善患者的治疗效果和生活质量。
排版编辑：Mathilda
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