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【超凡联盟】黄章洲教授：蚀骨之痛，老年骨转移肿瘤患者应该如何进行临床治疗与管理？

03月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨转移是晚期恶性肿瘤的常见并发症，60%~90%的晚期肿瘤患者会发生骨转移，尤其是在乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等瘤肿中。一旦发生骨转移，则会严重患者的生活质量和生存期。随着我国人口老龄化程度的快速深化，老年肿瘤患者的管理开始受到临床重视。而老年骨转移肿瘤患者在治疗、管理等方面，与年轻患者存在差异。【肿瘤资讯】特别邀请福建省肿瘤医院黄章洲教授为大家分享老年肺癌骨转移患者的临床管理要点。

本期特邀专家—黄章洲教授

黄章洲

副主任医师教授

福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会第二届肿瘤内科专业委员会委员
福建省抗癌协会肺癌专业委员会第二届、第三届青年委员会委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员
泛三角胸部肿瘤联盟专业委员会委员
泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会非小细胞肺癌罕见靶点学组委员
福建省抗癌协会第一届热疗专业委员会常务委员
福建省抗癌协会第一届康复委员会委员
福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会理事

老年肿瘤患者骨转移的临床特征

黄章洲教授：第一，老年肿瘤患者常伴有多种慢性疾病，合并多种并发症，并长期使用相关药物。而生理功能减退可能导致各种药物在体内的代谢和排泄减缓，增加不良反应发生风险，导致治疗复杂性增加。

第二，老年患者通常基础状况较差，可能合并有多种疾病，特别是很多老年人可能存在心理问题，如认知障碍、精神抑郁、社会孤立等。这些问题可能会影响患者的治疗依从性和生活质量。一些有阿兹海默症的老年人可能会忘记服药，或无法保证定期随访，进而影响患者的治疗获益。

第三，老年患者认知功能下降导致的另一个问题是沟通障碍。老年患者可能无法正常表述自己的不适，也难以做出治疗抉择，进而导致病情延误。常见的脑转移、骨转移导致的头晕、头痛、认知功能下降及疼痛等可能会被误认为是年纪增大而导致的自然衰退等，如果无法进行完善检查，很难发现肿瘤转移。

第四，目前极少有针对老年人开展的临床研究，因此，临床治疗中也缺乏足够的循证医学依据，导致治疗效果不佳或不均衡。

随着我国老龄化的加剧，我们将可能面对越来越多的老年肿瘤患者，因此，必须重视老年肿瘤患者的识别、诊断以及全程管理。

老年骨转移患者的临床治疗策略

黄章洲教授：骨转移治疗的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等骨相关事件（SREs）的发生。临床中，我们通常会采取局部治疗联合系统治疗的方案，治疗重点依然是患者本身的抗肿瘤系统治疗，例如靶向治疗、免疫治疗等，不过考虑到老年患者的耐受性，我们通常建议选择安全性更好、不良反应更小的治疗方案。在部分患者的治疗中，还需要考虑减少化疗药物，例如对于ECOG PS评分较高（≥2分）的患者，考虑采取化疗单药或去化疗模式等。此外，还需要联合骨改良药物，如双膦酸盐类或RANKL抑制剂如地舒单抗等。必要时还需要使用止痛药，对于轻度疼痛患者可使用非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚，重度疼痛患者则可能需使用阿片类药物。

局部治疗中，放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，能够减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。放射治疗包括外照射和放射性核素治疗两类。但考虑到放射性核素可能会影响患者的后续治疗，目前临床应用较少。对于老年患者，应用放射治疗前需全面评估患者的耐受性，对于ECOG PS评分≥2的患者，建议只采取低剂量短时间照射，以缓解疼痛为主。

外科手术治疗也是有效的局部治疗手段，可以通过获得骨转移病灶的组织学诊断，指导肿瘤下一步的内科治疗，还可以缓解疼痛，预防或治疗骨折，提高患者提高生存质量；减少或避免运动系统功能受损所引发的并发症，间接提高患者生存期。但是对于老年人而言，外科手术的使用更需慎重，一般仅适用于已经出现病理骨折或有神经压迫症状、脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大的患者。
总之，合理地使用系统治疗联合局部治疗，才能更好地帮助老年骨转移患者提高生活质量、延长生命、缓解痛苦，预防或延缓SREs的发生。

骨改良药物的作用机制与临床选择

黄章洲教授：双膦酸盐类和RANKL抑制剂都是常用的骨改良药物。其中，双膦酸盐是肺癌骨转移的基础用药，可以和常规抗肿瘤治疗（如化疗、靶向治疗、放疗、放射性核素治疗和手术治疗）联合使用。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他SREs。但是，双膦酸盐类治疗的不良反应问题一直是临床中的难题。主要不良反应包括下颌骨坏死、肾毒性、低钙血症以及流感样症状（主要是骨痛、发热、疲乏、寒战及关节或肌肉痛），此外偶有注射部位的轻度反应及无症状血浆磷酸盐水平降低等。其中，对于老年患者，肾毒性和下颌骨坏死是最需要注意的不良反应。

● 长期应用双膦酸盐会增加下颌骨坏死的发生风险。拔牙、植牙、牙周疾病及口腔感染是下颌骨坏死的主要危险因素，很多老年患者都可能合并口腔感染，导致下颌骨坏死风险升高。因此，老年患者应用双膦酸盐治疗前必须做好口腔检查及预防性治疗，并保持良好的口腔卫生状态。

● 双膦酸盐可能导致患者肾功能受损，虽然大多数为1级-2级，且具有可逆性。但是对于高龄患者本就处于衰退状态的肾脏而言，依然会造成很大的负担。

而核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向RANKLE，打破RANKLE-RANK恶性循环，从源头抑制破骨细胞活化和发展，可以更好的减少和延缓骨相关事件的发生，减少骨吸收，增加骨密度；仅需皮下注射，对于患者而言更为安全便捷。同时，今年地舒单抗120mg实体瘤骨转移相关适应症纳入医保，和最初五千多元月治疗费用相比，负担大大减轻，因此可以优先考虑使用RANKLE抑制剂地舒单抗进行骨保护，这对骨转移患者坚持长期、规律地用药，预防及延缓骨相关事件的发生带来很大帮助，同时对临床诊疗也是很大助益。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

03月27日

吴耀禄

延安大学附属医院 | 普通外科

60%~90%的晚期肿瘤患者会发生骨转移