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戴维教授：通宏洞微，以终为始，HCC诊疗全程管理益于患者多维度生存获益

03月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝细胞癌（HCC）是我国常见的消化系统恶性肿瘤。肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，且约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，整体5年总生存（OS）率较低。为改善HCC整体人群预后，需统筹兼顾、全程管理，根据患者个体基线差异、肿瘤生物学及病理学特征、治疗诉求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。基于此，【肿瘤资讯】特别邀请广东医科大学附属医院肝胆胰外科、肝癌专病中心戴维教授为大家分享HCC诊疗全程管理体会，并介绍相关病例，分享实践经验。

戴维

医学博士，主任医师，硕士生导师

广东医科大学附属医院肝胆胰外科副主任
香港大学玛丽医院肝胆胰及肝移植中心访问学者
中华志愿者协会中西医结合委员会肝胆外科专业组常委
中国老年保健协会肝癌综合治疗专业委员会委员
广东省医师协会肝胆外科医师分会委员
广东省医学会外科学分会青年委员
广东省基层医药学会肝脏外科专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会常务委员
广东省基层医药学会肝胆胰微创分会常务委员
广东省抗癌协会肝癌专业委员会青年委员
广东省临床医学学会肿瘤微创诊疗专业委员会委员
广东省临床医学会肿瘤微创诊疗专业委员会委员
广东省肝脏病学会肝胆肿瘤精准治疗分会青委会委员
湛江市医院协会临床研究管理专业委员会副主任委员
主持广东省自然科学基金以及市厅级资助项目多项；以一作/通讯在LIVER INTERNATIONAL等杂志发表SCI论文7篇，《BMC CANCER》杂志审稿人

MDT模式践行HCC全程管理新理念，助力患者获益臻于至善

戴维教授：中国是全球肝癌高发国家，与乙型肝炎病毒（HBV）普遍感染密切相关。在我国，原发性肝癌的发病率位居第四，而死亡率则高居第二。既往由于治疗手段的限制，肝癌患者的生存负担极重。因此原发性肝癌也常被称为“癌中之王”。然而，随着科技进步和对肝癌机理的深入理解，筛查及诊断方式变得更加多样化，包括各类影像学检查、血液生化标志物以及新型分子标志物鉴别等。治疗选项也从传统的外科手术拓展到血管介入疗法、消融治疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，使我们在对抗肝癌的战斗中拥有了更多的“武器”。

在当前综合治疗时代背景下，多学科协作团队（MDT）模式逐渐成为主流，形成了以外科手术为主导，并整合影像学、肿瘤学、介入科学、麻醉学、肝病学、放疗学、病理学和营养学等多学科力量的综合治疗模式。这种跨学科合作不仅提高了治疗的精准度，也优化了患者的治疗路径和生活质量。尽管如此，肝癌治疗领域仍面临着手术切除率低和复发率高等未解决的问题。目前，治疗肝癌的着力点主要集中在：提高治愈率、缩小原发肿瘤和延长患者生存期三方面。其中围手术期的标准治疗方案的确立有待进一步探索。当前大多数临床实践决策的制定多基于共识而非严格的临床指导方针，亟需通过开展大量的临床研究来验证和完善。

在肝癌治疗领域，我们目前还面临着日益更新的治疗理念带来的临床挑战。特别是在减瘤治疗方面，从经典的经动脉化疗栓塞（TACE）到肝动脉灌注化疗（HAIC），介入治疗理念的更新反映了医学界对于更优治疗方案的不懈追求。随着新型介入治疗策略和联合治疗方法的探索，我们正逐渐积累临床研究数据来指导实践，以优化治疗效果并提升患者生存质量。面对多种可选择的治疗药物和方式，在系统治疗策略的制定上，医学界正在探索包括靶向药物与免疫治疗的联合应用在内的最佳的治疗组合。不同原发性肝癌患者因肿瘤生物学特性的差异，可能需要个性化的治疗方案。当前的研究焦点之一是基因检测，这可能帮助我们更精确地匹配治疗策略与患者需求。

早诊早治、精准施治和抗转移复发是提高肝癌患者总体生存率的关键。由于肿瘤和患者之间的异质性，个性化治疗方案的制定至关重要。这要求医生综合考虑患者的肝病背景、肿瘤分子遗传特征以及基础疾病状况等多个因素，以践行精准诊治的理念。而全程管理理念强调了从早期诊断到治疗再到随访的连贯性和综合性，目标是通过提高手术切除率、降低复发率来改善患者的生存预期和就医体验。对于中晚期肝癌患者，如何选择最适合的治疗方案，如转化治疗或是新辅助治疗的选择需要根据患者的具体病情决定。2021年的肝癌转化治疗中国专家共识为外科医生提供了重要的策略指导^[1]。随着对肝癌复杂性的深入理解以及诊疗手段的多样化，MDT模式成为了提供综合治疗的有效途径。这种跨学科合作确保了临床医生可从多个角度对治疗方案进行评估和优化，以实现患者最佳疗效获益。一项回顾性队列研究通过比较 MDT 管理和未通过 MDT 管理的HCC患者之间的OS率证实，与常规模式相比， MDT模式显著提升HCC患者生存获益^[2]。

不仅如此，全程管理也在肝癌治疗中扮演着至关重要的角色，其目的是为每位患者提供个体化的精准治疗。这种管理方式强调从肝癌筛查、诊断到治疗及随访的每一个环节的有机整合，以MDT的模式执行，旨在最大化患者的利益。2023年7月，中国专家就肝细胞癌全程管理发布了共识，强调了全程管理在提供精准化治疗方案中的关键作用。这份共识详细指出，考虑到肝癌患者通常伴有慢性肝病或肝硬化等问题，全程管理需要综合患者的整体状况、肿瘤特性及经济状况等因素，制定个性化的治疗目标^[3]。国际上不同的肝癌分期系统虽有所不同，但治疗的总目标一致，即根据肿瘤的不同阶段和特点制定相应的治疗策略，以最大限度地提升患者的获益。在治疗策略方面，全程管理综合专家共识指出，在制定诊疗方案时要根据患者的病情和肿瘤阶段，借助MDT模式，以提高外科根治治疗疗效为目标导向，实现降低术后复发率，延长患者的OS的终极目标。

以外科治疗为主的综合治疗策略仍然是原发性肝癌治疗的主要途径。近年来，随着微创肝脏外科技术的日渐成熟，腹腔镜肝切除手术成为患者的治疗选择。针对中晚期肝癌所开展的新辅助治疗、转化治疗、术后辅助治疗，尤其是部分初始不可切除的晚期肝癌患者经过以靶向和免疫治疗为基础、联合TACE/HAIC或放疗等多联方案的转化治疗后成功获得根治性切除，大大提高了这部分患者的长期预后。转化治疗方案的选择和制定体现了全程管理的核心理念，即根据治疗反应动态调整治疗方案，以实现长期管理和随访，确保患者生存质量。此外，全程管理还注重安全性和患者报告结局（PROs），从患者角度看临床疗效，关注治疗的副作用管理和患者的生活质量^[4-5]。

病例浅析，全程管理推动患者个体化、精准化治疗发展

戴维教授：在此，我想与大家分享2例我们中心治疗的HCC病例。

病例一（图1）：患者男性，56岁；乙肝病史2年；肿瘤标志物：AFP：19636 ng/ml；右肝肝细胞肝癌，BCLC C期，CNLC IIIa期，Child-Pugh分级: B级；门静脉癌栓。该例患者进行6周期HAIC+替雷利珠单抗+仑伐替尼联合治疗后，AFP数值降至7.47ng/ml；影像检查结果示患者肿瘤退缩明显。2023-09-15患者行腹腔镜下右半肝切除+胆囊切除+腹腔粘连松解术，并予以术后2程HAIC治疗，术后6周使用国产仑伐替尼+替雷利珠单抗维持治疗。疗效评价为病理完全缓解（pCR）。

入院后上腹部增强MRI (2023-03-15)

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HAIC+替雷利珠单抗+仑伐替尼2周期（2023-05-08，上图）、4周期（2023-07-05，中图）、6后期 (2023-09-06，下图)后复查上腹部增强MRI

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图1

病例二（图2）：患者男性，46岁；乙肝病史2年；肿瘤标志物：AFP：3105 ng/ml；右肝肝细胞肝癌 T4N0M0 IIIB期，BCLC C期，CNLC IIIa期，Child-Pugh分级: A级；门静脉癌栓。针对该例生物学不可切除晚期HCC患者，MDT讨论后予以行HAIC+替雷利珠单抗+仑伐替尼联合治疗。2周期后患者肿瘤缩小明显，AFP进行性下降。故继续予原方案行第三周期新辅助治疗。疗效评价：MPR。2023-01-10患者行右后叶肝癌切除+胆囊切除+肝门部淋巴结活检术，并予以术后2周期HAIC +靶免三联方案辅助治疗。随访至今，患者未见肿瘤复发以及肝外转移，AFP术后一直正常。

入院后上腹部增强MRI (2022-10-11)

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2周期后复查上腹部平扫增强MRI (2022-12-09)

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复查上腹部平扫增强MRI（2023-01-09）

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术后第12个月复查上腹部增强MRI (2024-01-13)

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图2

总体而言，HCC全程管理代表了一个综合性、多方位的治疗理念，通过精准诊断、个性化治疗及持续监测和调整，为肝癌患者提供了一个全方位的治疗框架。这不仅提升了治疗的有效性，也增强了患者的生存期和生活质量，展现了现代医学针对HCC治疗开展的新策略和新模式的实践探索。

参考文献

1. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组, 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）. 中国实用外科杂志, 2021. 41(06): p. 618-632.
2. Sinn, D.H., et al., Multidisciplinary approach is associated with improved survival of hepatocellular carcinoma patients. PLoS One, 2019. 14(1): p. e0210730.
3. 中国医师协会肝癌专业委员会, 肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）. 《中华消化外科杂志》2023年22卷7期 824-842页.
4. Thompson, J.A., et al., Management of Immunotherapy-Related Toxicities, Version 1.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 2022. 20(4): p. 387-405.
5. Schneider, B.J., et al., Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol, 2021. 39(36): p. 4073-4126.

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