首页 > 文章详情

【Case Pilot】后腹膜淋巴结转移胃癌患者转化治疗

03月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在我国，胃癌是最主要的恶性肿瘤之一。据国家癌症中心2019 年发布的年度报告，我国胃癌的发病率及病死率分别第2位和第3位。另一方面，我国整体胃癌早期诊断率仅约10%，约3成患者确诊时已失去了手术根治的机会，随着治疗理念与技术的进步，对于不可切除的胃癌患者开展转化治疗已取得了初步成效；进一步改善疗效的关键因素在于筛选出合适的治疗对象，并给以积极有效的转化治疗方案，使病人能获得根治性手术的机会，本期分享一例胃癌因后腹膜淋巴结转移不可切患者经放化疗联合免疫治疗后获得手术机会并达到pCR的病例。

本期特邀专家——刘鲁迎教授

刘鲁迎教授

主任医师

浙江省肿瘤医院腹部放疗科副主任（主持工作）
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会第二届委员会胃肠肿瘤放疗学组委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会放射治疗专委会委员
中华医学会放疗分会胃肠学组委员
浙江省医学会放疗专委会委员
浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委
浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会血液淋巴专业委员会委员
浙江省数理医学学会胃癌专业委员会常委
吴阶平基金会中西医结合营养专委会委员

患者基本情况：

陈**，男，70岁，我院胃镜病理诊断为（贲门）低分化腺癌，免疫组化dMMR，HER-2(-)。

胃+盆腔增强CT提示贲门-胃底-胃体小弯侧病变，考虑胃癌，侵犯脏层腹膜；贲门、小弯侧、腹腔干周围淋巴结转移，大者短径约0.9cm；影像学分期考虑：cT4aN3aM0。Borrmann分型：III型-浸润溃疡型。

PET-CT提示①贲门部及胃小弯侧胃壁明显增厚伴高代谢，胃恶性肿瘤考虑。②肝胃间隙、胃周、腹膜后（T12-L1椎体水平）数枚淋巴结伴稍高代谢，考虑转移。

外科评估后，患者cT4aN3aM0，存在腹腔干周围淋巴结转移，病情局部晚期，经过MDT评估无法行根治性手术切除，建议系统治疗后再决定是否根治性手术。

治疗经过：

第一次疗效评估：

2023.06.01胃镜提示：贲门癌，较2023.02.22报告所示好转。

胃+盆腔双源增强CT提示胃癌治疗后，疾病情况整体较前好转，胃壁病变表现较前好转，胃周淋巴结较前缩小，大者短径约0.5cm。

2023.06.05 PET-CT对比治疗前提示：①贲门部及胃小弯侧胃壁增厚伴稍高代谢，胃癌治疗后改变符合，病灶较前明显消退、FDG代谢减低；②肝胃间隙、胃周、腹膜后（T12-L1椎体水平）数枚小淋巴结，部分伴稍高代谢，转移淋巴结治疗后改变考虑，病灶较前明显缩小。

外科评估患者经转化治疗后，病灶明显缩小，有手术指征，于2023-06-08在全麻下行开腹全胃切除、D2淋巴结清扫，Roux-y重建。见肿瘤位于胃底小弯侧，大小约5×5×2cm，浸润浆膜下，呈化疗后改变；胃周见明显数枚肿大淋巴结。

术后病理：

胃恶性肿瘤放化疗后，(全胃)黏膜慢性炎伴中度肠化，胃壁全层纤维组织增生，部分区坏死及大片黏液湖形成，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，多核巨细胞反应(瘤床大小：2.5×1.5×0.3cm，结合病史及形态符合化疗后改变)，肿瘤治疗反应(NCCN系统)：0完全退缩。

患者随访：

术后进行3周期术后辅助治疗（替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+S-1），治疗结束后，分别于2023-10-11、2024-01-19返院行两次随诊复查，CT未见肿瘤复发征象。

点评

根治性手术是胃癌患者获得长期生存的关键。对于不能手术或者生物学行为差直接手术疗效不佳的胃癌患者，希望通过转化治疗达到部分缓解或完全缓解，可行R0切除，从而获得较长的术后生存时间及无复发生存时间。近年来，该理念逐渐成为局晚不可切胃癌治疗中的焦点问题。

胃癌手术不可切除的主要包括因肿瘤原发灶外侵严重，与周围正常组织无法分离或者已包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或者转移淋巴结不在手术清扫范围内等等。对于该类患者，应考虑使用高降期率的治疗手段以达到高转化效率的终极目标，CSCO指南中推荐进行同步放化疗/化疗后评估手术可能性。日本在这方面做了系列研究，主要是针对腹主动脉或血管周围融合巨大淋巴结转移的这些胃癌患者，这类患者直接手术复发率高，预后很差。JCOG 0001/0405/1002/1704等研究，针对的就是这类患者，不同的化疗方案新辅助转化治疗，取得了不错的效果，明显提高了总生存率。

随着免疫治疗在肿瘤人群的逐步探索，同步放化疗联合免疫治疗的研究也已步入初步探索阶段。放疗可通过产生新抗原、调节细胞因子释放、提高肿瘤对免疫细胞杀伤作用敏感性等方式调节机体抗肿瘤免疫应答。近年来部分研究和临床实践发现，放疗诱导的“远端效应”提示放疗与肿瘤微环境及免疫系统密切相关。免疫联合放疗的协同作用已在头颈部肿瘤的治疗中得到肯定。在胃癌的新辅助领域，已披露2项II期研究结果。Neo-PLANET和 SHARED研究分别是使用卡瑞利珠单抗和信迪利单抗联合新辅助放化疗用于局部进展期GC/GEJC患者，研究结果均显示，免疫联合放化疗可进一步提高患者的pCR率达到33.3%-38.2%^1-2，数据上高于KEYNOTE-585及MATTERHORN研究中化疗联合免疫治疗的pCR率12.9%~19.0%^3-4，因此，在局晚不可切的胃癌患者中，探索放化疗联合免疫治疗的手术转化率有其临床价值。

为探索放化疗联合免疫较高的肿瘤降期率是否能为局晚不可切胃癌患者带来更高的手术转化率及长期预后，我中心于2022年4月启动了一项“放化疗联合替雷利珠单抗用于不可切除胃癌或食管胃结合部腺癌的II期临床研究”，目前本研究正在进行中，期待能为局晚不可切的胃癌患者诊疗带来更多证据。

研究设计

本病例筛查期PET-CT及常规检查发现腹腔干周围多发肿大淋巴结考虑转移，虽然外科技术方面原发灶及淋巴结切除扫清能完成，但从既往研究结果看，术后复发率高预后差，不适宜直接手术，经MDT讨论后符合入组条件，经转化治疗后达到pCR。术前治疗相较术后辅助治疗总体完成度更高，而术前新辅助治疗病理完全缓解者能有更好的预后。从既往研究及不同肿瘤放化疗与免疫结合的结果看，放疗的加入与免疫治疗有协同增效作用，进一步提高局部肿瘤的消退，减少局部复发。我们在研究中也留取治疗前后活检标本及血液标本，可以进一步开展探索放化疗及免疫联合治疗机制及寻找预测疗效的Biomarker。

参考文献

1. Tang Z, Wang Y, Liu D, et al. The Neo-PLANET phase II trial of neoadjuvant camrelizumab plus concurrent chemoradiotherapy in locally advanced adenocarcinoma of stomach or gastroesophageal junction[J]. Nat Commun, 2022, 13(1):6807.
2. Wei J, Lu X, Liu Q, et al. Neoadjuvant sintilimab in combination with concurrent chemoradiotherapy for locally advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: a single-arm phase 2 trial[J]. Nat Commun, 2023, 14(1):4904.
3. 2023 ESMO LBA73
4. 2023 ESMO LBA74

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-高惠