首页 > 文章详情

【超凡联盟】聚焦骨骼健康，愈见美好未来 | 茆勇教授：恶性肿瘤骨转移的全周期管理与多学科诊疗

04月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

晚期恶性肿瘤骨转移发病率高，特别是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等瘤肿的骨转移发生概率更高^[1]。骨转移会导致局部骨破坏和骨并发症，引发骨相关事件（SREs），严重影响患者生活质量和生存期。骨健康管理应贯穿患者治疗的全周期，其中，骨改良药物作为骨转移非常重要的治疗手段，可以进一步改善患者的生存质量，延长患者的生存期。目前临床常用的骨改良药物主要包括两种，一种是地舒单抗，另一种是双膦酸盐（BPs）类药物。不同药物的作用机制存在差异，导致其临床疗效亦不相同，临床应根据患者的具体病情制定个体化综合治疗方案，规范全周期管理。在此，【肿瘤资讯】特别邀请江南大学附属医院茆勇教授为大家分享恶性肿瘤骨转移全周期管理的要点，帮助临床医师更好地应对骨健康问题。

本期特邀专家—茆勇教授

茆勇

博士、主任医师、江南大学博士生导师

江南大学附属医院副院长、肿瘤中心主任
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
江苏省免疫学会转化医学专业委员会常委
江苏省医学会肿瘤学专业委员会委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗专业委员会委员
江苏省抗癌协会腹膜肿瘤委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肿瘤精准治疗委员会常委
无锡市医学会肿瘤学分会主任委员
无锡市医师协会肿瘤学分会会长

长虑后顾，规范肿瘤骨健康管理

茆勇教授：在恶性肿瘤的发展过程中，骨骼是最常见的转移部位之一，仅次于肺和肝脏^[1]。骨骼的生长、发育、代谢维持是一个高度调控的过程，正常生理条件下，由成骨细胞和破骨细胞介导的骨重塑在时间和空间上紧密协调，骨沉积和骨吸收处于相对恒定的动态平衡状态。然而，一旦发生骨转移，这种平衡即被打破。在不同恶性肿瘤类型中，可出现溶骨性病变、成骨性病变，或混合性病变^[1]。

恶性肿瘤骨转移通常为多发转移，可发生于全身任何部位，其中以脊柱、骨盆、肋骨等处转移较为常见。骨痛、SREs是骨转移常见的并发症。SREs主要包括病理性骨折（尤其是椎体压缩或变形）、脊髓压迫、骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）、骨转移病灶进展及高钙血症。骨转移不但会影响到骨组织，还可能危及周边神经^[2]。比如癌细胞转移至脊柱，会损害神经，并压迫到神经根或脊髓马尾，使患者出现感觉减退、根性神经痛、大小便失常、麻痹，严重者还会出现瘫痪症状。

而在抗肿瘤治疗过程中，化疗、内分泌治疗等均可能引起骨丢失（CTIBL），特别是老年患者。基于大样本人群的研究结果显示，进行雄激素剥夺治疗（ADT）的前列腺癌患者发生骨折的风险会相对增加21%-54%^[3]。国内一项针对乳腺癌骨转移患者的生存分析结果显示^[4]，伴SREs的乳腺癌骨转移患者比不伴SREs的患者的生存时间显著缩短（35个月 vs 54个月）。因此，临床应重视防治恶性肿瘤骨转移。

骨转移综合治疗的主要目标是缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，预防和治疗SREs，控制肿瘤进展，延长患者生存期，早期诊断、早期治疗尤为重要。以乳腺癌为例，早期乳腺癌患者骨健康管理包括防治肿瘤治疗引起的CTIBL和预防骨转移、改善生存获益两部分。患者可通过改善生活方式（摄入含钙丰富的食物、多种蔬菜及水果，戒烟限酒，规律进行中等负重锻炼等）、补充钙和维生素D，同时尽早使用骨改良药物等方法防治CTIBL。一旦发生骨转移，则可以在全身治疗基础上，采用骨改良药物、放射治疗、外科手术治疗、疼痛管理等综合治疗方案^[5]。

更新迭代，不同骨改良药物的选择

茆勇教授：骨改良药物能有效预防或减少CTIBL，减少骨折等SREs，降低疾病复发、远处转移、骨转移的发生风险。目前临床常用的骨改良药物主要有BPs类药物和地舒单抗。

● BPs 类药物通过与成熟骨细胞表面的羟磷灰石结合，抑制甲羟戊酸途径，抑制破骨细胞功能，从而减少骨吸收^[6]。近40年来，BPs 类药物不断进行着结构改建和优化，至今已更新至第三代。临床常用的BPs 类药物为第二、三代，如唑来膦酸、帕米膦酸、伊班膦酸等。

● 地舒单抗主要作用于核因子- κB 受体活化因子 (RANK) -核因子- κB 受体活化因子配体 (RANKL) 通路 RANKL 通路，可精准靶向、高亲和性、特异性结合 RANKL，在源头抑制破骨细胞的分化与成熟，减少骨吸收^[6,7]。地舒单抗可以打破骨转移的“恶性循环”，减少促进肿瘤增殖的细胞因子的释放，保护骨的免疫微环境，并可能通过增强免疫应答使耐药肿瘤对免疫治疗产生应答，尽早采用地舒单抗联合抗肿瘤治疗，可以达到协同增效的作用^[8]。

多方合力，MDT诊疗助力骨转移的临床诊疗

茆勇教授：肿瘤治疗不是由单一科室完成的，而需要多学科协作，骨转移是伴随肿瘤进展而出现的，只有控制肿瘤才能更好地控制骨转移。目前，多学科诊疗（MDT）模式已成为肿瘤诊疗的国际新趋势，并在减少误诊、缩短患者诊疗时间、改善患者就医体验、整合医疗资源等方面显示出其突出的优势，对于提高患者的生存率、改善患者生存质量具有积极效果^[9,10]。恶性肿瘤骨转移的治疗亦离不开肿瘤内科、肿瘤外科、骨科、放疗科、病理科等多学科的通力协作。

近年来，MDT模式在肿瘤临床诊疗中被大力推广，但恶性肿瘤骨转移MDT诊疗仍存在一定难度。虽然我国肿瘤MDT诊疗的相关探索起步较早，但临床实际开展率较低，地区间和院际间MDT诊疗模式发展存在不平^衡[11]。很多骨转移患者在出现骨痛甚至骨折的症状时，可能会首先选择疼痛科或骨科进行治疗，而部分不从事抗肿瘤治疗的医生对肿瘤学知识缺乏了解，导致其无法第一时间与其他科室医生展开讨论合作。多学科诊疗旨在将各科室的优势结合起来，将有助于缩短患者的诊疗流程，并让各科医生都能充分利用自己的专业优势为患者提供更加全面、个性化的治疗方案，从而提高临床治疗效果，改善患者的生活质量。

总之，骨健康管理涵盖了恶性肿瘤患者早期和晚期的治疗全过程，做好骨健康全周期管理，可为患者带来生存和生活质量的获益，临床应早预防、早诊断、早治疗，不断推动骨转移MDT诊疗规范化，以延长患者生存，提高患者满意度。

参考文献

[1] 马国洋, 杨德文. 恶性肿瘤骨转移的治疗选择[J]. 临床医学进展, 2022,12(3):4.
[2] 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6):622-628.
[3] Prostate Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
[4] 何沁, 臧仕昭, 鲍其远, 等. 乳腺癌骨转移发生骨相关事件的危险因素及其对患者生存期的影响[J]. 中华解剖与临床杂志, 2019,24(3):245-249.
[5] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会. 乳腺癌骨健康全周期管理规范 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(2) : 107-124.
[6] Anastasilakis AD, et al. European society of endocrinology,2018,179(1):R31-R45.
[7] Hanley DA, Adachi JD, Bell A, et al. Denosumab: mechanism of action and clinical outcomes. Int J Clin Pract. 2012; 66(12): 1139-1146.
[8] Clara Gómez-Aleza, Nguyen B , Yoldi G ,et al.Inhibition of RANK signaling in breast cancer induces an anti-tumor immune response orchestrated by CD8+ T cells[J].Nature Communications[2024-03-11].DOI:10.1038/s41467-020-20138-8.
[9] 高扬, 邵雨辰, 苏明珠, 等. 癌症患者的多学科团队协作诊疗模式研究进展. 中国医院管理, 2019,39(03):34-37.
[10] 孙琛, 孙晓杰, 王家林, 等. 肿瘤多学科协作诊疗模式的发展现状及评价研究进展. 中国医院管理, 2022,42(08):53-56.
[11]杨凌鹤, 刘美岑, 曹曼, 等. 我国三级肿瘤医院多学科诊疗模式开展现状调查[J]. 中国卫生质量管理, 2022, 29(10):40-44. DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.10.09.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

04月14日

崔俊飞

河南省直第三人民医院（河南省第三人民医院） | 外科

学习学习，共同努力

04月11日

袁素娟

复旦大学附属金山医院 | 肿瘤科

骨转移会导致局部骨破坏和骨并发症，引发骨相关事件（SREs），严重影响患者生活质量和生存期