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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十四期！抗HER2阳性晚期乳腺癌合并骨转移，全身治疗和局部治疗如何决策？

02月28日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年2月20日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十四期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期2月20日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀中国医科大学附属第一医院滕月娥教授担任特邀顾问，北京大学肿瘤医院姜晗昉教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院赵曙教授与营口市中心医院房玮教授担任指导嘉宾。

腾月娥.png 合照.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

合照.png

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例HER2阳性晚期乳腺癌患者病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

徐岭植.png

病例资料

基本情况：

患者女，62岁，绝经后，既往史及家族史无特殊。

病史：

2018年4月因超声检查发现左乳肿物就诊。首诊乳腺彩超（2018.4.9）：左侧乳腺可见33*16mm低回声，形态欠规整。于当地医院行左乳肿物穿刺活检（2018.4.20），病理显示乳腺浸润性癌，免疫组化显示P63（-），CD10（-），CK5/6（-）。2018.4.26于当地医院行左乳腺癌改良根治术，术后病理：左乳腺浸润性导管癌，非特殊型，组织学分级3级，肿物大小4*3*3cm，见脉管瘤栓。送检淋巴结内见癌转移：前哨0/3，腋窝2/9。免疫组化：ER（约5%强+），PR（＜1%），HER2（3+）,Ki-67（约40%+），P53（约40%，弱+），E-cad（膜+），CD34（血管+），EMA（+）。术后诊断：左乳浸润性导管癌，IIb期，pT2N1M0。于2018.6-12于外院行AC-TH方案辅助治疗8周期，前4周期为AC，后4周期联合TH，但在2018.12时患者完成8周期治疗后自行停药，未继续应用曲妥珠单抗，亦未进行其他抗肿瘤治疗。2019.6外院行PET-CT示：1.左侧胸壁局部肿瘤复发并侵犯邻近胸骨体、左侧内乳区，伴主动脉弓左旁淋巴结转移；2. 两肺小结节（含右肺上叶磨玻璃结节）。

影像学检查

2019.8入院后CT检查：纵隔淋巴结肿大，考虑转移癌。胸骨体溶骨性病变，合并周围软组织侵犯。

CT：纵隔淋巴结

CT：胸骨体

2019.8行超声引导下左侧胸壁肿块活检，病理示：（胸壁穿刺物）浸润/转移性乳腺癌，免疫组化示：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（40%阳性）。

诊断：

左乳癌术后，骨转移癌，胸壁转移癌，淋巴结转移癌
左乳浸润性导管癌，IIb期，pT2N1M0

治疗：

自2019.8行卡培他滨联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗方案治疗，联合伊班膦酸钠抗骨转移治疗。治疗期间影像学检查显示淋巴结缩小，疗效评估为非CR非PD。

CT检查：纵隔淋巴结

骨病灶CT：溶骨性病变向成骨性修复转变，疗效评估为非CR非PD。

PET-CT检查（2020.2）结果示：左侧胸壁局部组织结节样增厚伴糖代谢略增高，胸骨体中段骨质密度不均匀伴糖代谢略增高。淋巴结未见明显异常。

PET-CT

患者继续行卡培他滨联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗方案治疗，联合伊班膦酸钠抗骨转移治疗。于2020.2行左胸壁+胸骨+左锁骨上下区+左内乳+主动脉弓左旁淋巴引流区调强放射治疗. 2021.8 PET-CT检查示：左胸壁皮下脂肪间隙模糊，糖代谢略增高，胸骨体中段骨质密度增高，糖代谢未见明显异常增高。

2021.8 PET-CT检查

2021.8因经济原因停用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，行卡培他滨节拍维持治疗，病情稳定。

2024.1肝脏超声显示：肝左外叶低回声，考虑转移癌可能性大。进一步进行肝脏MRI，结果显示肝左叶S2段病变，考虑转移瘤可能。

2024.1肝脏超声

2024.1肝脏MRI

2024.1行超声引导下肝脏病灶穿刺活检示：肝脏肿物免疫组化：肿瘤细胞CK7（+），Mamgb（乳球）（+），GATA-3（+），Hepatocyte（-），ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（30%）。

超声引导下肝脏病灶穿刺活检

问题讨论：

1. 一线治疗患者病情呈缓解情况，后续如何治疗？是否考虑局部放疗？
2. 双靶+卡培他滨维持治疗2年后，后续能不能停药，应该如何治疗？
3. 停用双靶2年半之后，患者出现新发肝转移，后续如何进行治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，姜晗昉教授、赵曙教授与房玮教授各自分享了对该病例的见解。

姜晗昉教授：该患者术后复发主要原因是辅助治疗不完整所致，不能定义为抗HER2治疗耐药，经卡培他滨+双靶一线治疗后病灶主要局限于胸骨体，可考虑加用姑息性放疗，后续系统治疗可继续双靶+卡培他滨维持治疗至疾病进展。患者双靶+卡培他滨维持治疗2年后，鉴于是老年、卡培他滨耐受性较好，若靶向药物无法承担可考虑使用卡培他滨单药维持治疗。患者肝转移后，先进行全身治疗，病情控制良好的情况下再进行局部治疗。全身治疗方案可优先选择既往未使用过的药物，如伊尼妥单抗+吡咯替尼+白蛋白紫杉醇方案。

姜晗昉.png

姜晗昉教授

赵曙教授：患者术后未进行辅助放疗，一线治疗后建议加用放疗，但鉴于患者为左侧乳腺癌，需要注意心脏毒性。卡培他滨+双靶维持治疗2年后，建议继续进行抗HER2治疗，耐受性好的情况下也可继续卡培他滨治疗。患者肝转移后可选择的药物有很多，系统治疗建议考虑双靶治疗，病情稳定下可考虑加用局部治疗。

赵曙教授.png

赵曙教授

房玮教授：患者一线治疗相对成功，病灶大部分处于缓解状态，后续可继续卡培他滨+双靶治疗，但要注意卡培他滨手足综合征等不良反应。双靶+卡培他滨维持治疗2年后，患者PET-CT未见复发情况，病情稳定，后续仍建议继续行抗HER2治疗，可以是双靶也可是单靶，卡培他滨在耐受情况下可继续联合使用。患者肝脏单发转移病灶可先局部治疗，然后再进行双靶治疗或者TKI，经济条件好的情况下也可使用ADC药物治疗。房玮教授.png

房玮教授

名医点睛——滕月娥教授一锤定音

滕月娥教授：该患者一线治疗后病灶局限在一个放射野之内，且双靶联合化疗疗效较好，在全身治疗有效的前提下，对于局部区域性病灶建议加入局部放疗，放疗部位建议仅针对转移病灶部位进行。系统治疗可继续卡培他滨+双靶维持治疗，如果不能很好的控制卡培他滨毒性，可停用卡培他滨，继续双靶维持治疗。双靶+卡培他滨维持治疗2年后，尚未达到完全缓解的情况下，有条件情况下建议继续双靶维持治疗，无条件的患者可单靶维持治疗。患者二次进展时仅肝脏一个病灶，建议以全身治疗为主，药物选择上优选T-DXd，经济不可及情况下可考虑曲妥珠单抗+吡咯替尼+长春瑞滨，T-DM1、曲帕双靶+化疗也可作为考虑选项。

胡夕春1.png 胡夕春教授

本次云课堂以一例HER2晚期阳性乳腺癌患者的治疗选择为引，从局部治疗时机、维持治疗时间、系统治疗方案的选择等全方面讨论了在该类患者的治疗中局部、全身治疗的权衡，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对隐匿性乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong