首页 > 文章详情

李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十三期！同时性乳腺癌、直肠癌双原发癌持续肺结节扩大，如何判断转移来源和选择治疗方案？

02月28日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年2月6日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十三期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期2月6日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授担任特邀顾问，重庆医科大学附属第一医院甘露教授、解放军总医院袁洋教授与辽宁省人民医院张志强教授担任指导嘉宾。

胡夕春.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

李曼.png

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例双原发癌患者病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

宋晨.png

病例资料

基本情况：

患者女，58岁，已绝经，ECOG 0分，既往史无特殊，母亲患肺癌过世。

病史：患者于2023.2行肠镜明确为直肠癌，同月发现右乳肿物。

超声示：右乳腺实性结节（BI-RADS 5级）。

CT示：脑、肝、骨、颈部淋巴结、纵隔淋巴结（-）。

2023.3.16胸部CT：双肺见多发小结节，较大者径约3mm，影像诊断为双肺小结节，转移不除外。

2023.3.16胸部CT.png

2023.3.16胸部CT

2023.3.20 行3D腹腔镜直肠癌根治术+结肠镜息肉切除+恶性肿瘤灌洗术。免疫组化：（肠腺癌MD280944-2）肿瘤细胞MLH1（无缺失），MSH2（无缺失），MSH6（无缺失），PMS2（无缺失），HER2（90%强+），p53（-），Ki67（90%阳性）。分子检测：（肠腺癌）未检测到KRAS基因2、3、4号外显子突变，未检测到NRAS基因2、3、4号外显子突变，未检测到BRAF基因15号外显子突变。

术后病理

2023.3.21乳腺超声检查：右乳腺可见2.1*1.4cm肿物，超声诊断为右乳腺实性结节（BI-RADS 5级），未行乳腺磁共振检查。

乳腺超声检查

2023.3.21肠癌术后CT检查：双肺病灶未见明显变化，于2023.3.28行“右乳全乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术”。免疫组化：ER（阳性，80%++），PR（阳性，60%++~+++），HER2（2+），Ki67（20%+）。FISH：无扩增。

乳腺癌根治术后病理

诊断：

右乳非特殊型浸润性乳腺癌根治术后IIA期pT2N0(i)M0
直肠癌根治术后IIIB期 pT3N2M0

治疗：

乳腺癌术后给予XELOX方案化疗治疗3个疗程，复查CT显示双肺结节相比化疗前有所增大，疗效评估疾病进展（PD），考虑直肠癌来源。 XELOX治疗前后胸部CT.png

XELOX治疗前后胸部CT

调整方案为mXELIRI联合贝伐珠单抗治疗8个周期，治疗期间双肺结节持续增大。疗效评估PD。 mXELIRI联合贝伐珠单抗治疗前后胸部CT.png

mXELIRI联合贝伐珠单抗治疗前后胸部CT

2023.10.27行CT引导下左肺下叶病变穿刺活检术，病理未见明显恶性肿瘤细胞。 左肺穿刺活检.png

左肺穿刺活检

2023.11.2进一步完善检查，乳腺超声、颈部超声、颅脑CT、腹部CT、全身骨显像均未见明显异常。
2023.11.2更改为乳腺癌晚期一线治疗，开始行依西美坦+哌柏西利治疗2个周期，复查CT显示，双肺结节仍有增大趋势。

依西美坦+哌柏西利治疗前后胸部CT

2023.12.27再次行CT引导下右肺下叶病变穿刺活检，病理学仍未见恶性肿瘤细胞。

右肺穿刺

2024.1.14基因检测显示，肠癌病灶HER2基因扩增，乳腺癌病灶PIK3CA突变。

基因检测结果

2024.1.26进一步完善肠癌HER2 FISH检测，提示HER2阳性扩增。

肠癌HER2 FISH检测结果

问题讨论：

1. 患者直肠癌、乳腺癌根治术后，如何选择下一步治疗方案？
2. 患者给予直肠癌化疗后，双肺结节持续增大，下一步如何选择治疗方案？
3. 患者按照乳腺癌晚期一线治疗后，双肺结节仍有增大趋势，如何解读基因检测结果？4.两次肺穿刺活检均为阴性，如何判断肺转移来源？下一步治疗如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，甘露教授、袁洋教授与张志强教授各自分享了对该病例的见解。

甘露教授：目前临床中双原发癌患者越来越多，相比异时性双原发癌，同时性双原发癌治疗挑战较大。该患者肠癌分期相比乳腺癌更为晚期，对患者生命威胁更大，因此，下一步治疗应以肠癌治疗为主。治疗方案选择方面，鉴于患者为luminal型乳腺癌，内分泌治疗敏感，可以先肠癌治疗然后给予内分泌治疗。患者在接受直肠癌化疗后双肺结节持续增大，可以进行再次活检，也可进行NGS基因检测，明确患者可获益的治疗方案。鉴于肠癌、乳腺癌治疗效果均不好，后续可以尝试抗HER2治疗，比如T-DXd。

甘露.png

甘露教授

袁洋教授：患者肺结节较小，不超过5mm，难以鉴别是否为恶性。建议乳腺癌、肠癌病灶采用手术治疗，以尽可能达到治愈；肺部病灶采取观察策略。术后系统治疗鉴于乳腺癌分期相对较早，可以直肠癌方案为主。在经过两轮肠癌化疗后，患者双肺结节持续增大，建议再次进行穿刺或者胸腔穿刺取更多组织，进一步明确肺部病灶诊断。后续患者乳腺癌标准治疗效果仍然不好，如果可以明确病理更好，如果不能明确的情况下，可尝试使用T-DXd治疗。

袁洋.png

袁洋教授

张志强教授：患者初诊时肺结节较小，且中心有镂空，暂时不考虑转移。作为同时性双原发癌，该患者肠癌分期较晚，预后较差，建议下一步给予肠癌辅助化疗。患者在接受肠癌方案治疗后双肺结节持续增大，考虑可能是乳腺癌来源，可进一步进行穿刺活检或者腔镜手术明确病理诊断。患者接受乳腺癌治疗方案后仍然进展，还是建议明确病理诊断，如果是肠癌来源推荐抗HER2治疗，如果是乳腺癌来源，可考虑T-DXd治疗。张志强.png

张志强教授

名医点睛——胡夕春教授一锤定音

胡夕春教授：患者为直肠癌、乳腺癌同时性双原发癌，无论是直肠癌还是乳腺癌均易转移到肺，建议进行FES(雌激素受体)显像，以判断究竟是乳腺癌肺转移还是直肠癌肺转移。无FES显像条件下，治疗方案选择可遵循“病情较重的原发灶为主”的原则。该患者在接受肠癌化疗方案后双肺结节增大，建议进行肿瘤标志物谱检查，进一步帮助判断哪一个肿瘤最需要进行治疗。后续患者基因检测并未能帮助明确是肠癌肺转移还是乳腺癌肺转移，且患者CDK4/6抑制剂治疗原发耐药，采用T-DXd治疗效果大概率仍然不好。还是建议进行FES显像，如果明确乳腺癌肺转移可以采用白蛋白紫杉醇+AKT抑制剂治疗。

胡夕春1.png 胡夕春教授

本次云课堂以一例同时性双原发癌患者的治疗选择为引，从肺转移来源以及系统治疗方案的选择等全方面讨论了该类患者的治疗权衡，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对双原发乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十三期！ 同时性乳腺癌、直肠癌双原发癌持续肺结节扩大，如何判断转移来源和选择治疗方案？

李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十三期！同时性乳腺癌、直肠癌双原发癌持续肺结节扩大，如何判断转移来源和选择治疗方案？