首页 > 文章详情

创付新百问｜吴梅红教授：免疫治疗改变晚期胃癌治疗格局，创新支付助推落实患者获益

02月19日

近十年来，免疫治疗在多瘤种治疗领域展现出蓬勃生机。在新型药物的助力下，晚期胃癌患者的生存得到显著改善。社会各界除了关注药物治疗疗效及安全性以外，药品管理政策及经济性也是备受关注的关键议题。在患者日益增长的药物支付需求下，以“惠民保”及慈善赠药为主的创新支付模式正在全国范围内推广开来，对创新药物来说，这将进一步扩大药物可及性，提高患者生存获益，同时大幅减轻患者的经济负担。为推进创新支付模式，进一步提高胃癌患者获益，【肿瘤资讯】特邀上海长海医院吴梅红教授，就晚期胃癌的治疗与创新药物创新支付实践等话题分享她的经验与专业见解。

打造多层次医疗保障体系，引领创新药构筑患者美好未来

吴梅红教授：惠民保是一种多层次医疗保障体系的重要补充，它也是城市定制型的商业医疗保险，在不同的城市有不同名称，例如在上海它叫“沪惠保”；它遵循商业健康保险的基本原则，也实行完全市场化运作，在地方政府的支持和指导下，由商业保险公司和运营平台联合提供。惠民保也是参与多层次医疗保障体系建设的新模式。

正因惠民保受到地方政府的支持和指导，又由专业公司运营，因此它具有以下优势：首先，它的投保门槛和费用较低。其次，它的覆盖能力非常广泛，这也是惠民保的独特优势。广泛的覆盖能力使其为一些创新药物的可及性带来了强力助益。截至2022年9月底，共有174款的惠民保产品纳入了创新药，而在被纳入药品中，纳入数量前十均为抗肿瘤药，其中，纳武利尤单抗被纳入惠民保的数量高居榜首。肿瘤治疗的治疗费用较高，如果患者需要使用一些新型药物或创新药，那么价格就更为昂贵。惠民保将抗肿瘤药物纳入医保范围，无疑为广大患者带来了福音。

以上海“沪惠保”为例，如果患者在保险期内发生符合规定的特定住院自费医疗费用，在扣除年度免赔额后，非带病参加的患者可以再报销70%，带病参保，也可以享30%的赔付。许多商业保险拒保带病参保的患者，“沪惠保”则很好地解决了这一问题。对晚期胃癌患者来说，在纳武利尤单抗患者援助项目的支持下，接受纳武利尤单抗联合化疗一线治疗的晚期胃癌患者，通常两年需要自付费用约为14万元。如果患者购买了“沪惠保”，同时在经过慈善赠药后，两年自付费用在7万元左右，大大减轻了患者家庭的经济负担。

CheckMate-649开创胃癌免疫治疗新格局，未来治疗方案优化势在必行

吴梅红教授：既往晚期胃癌的治疗方案以化疗为主，然而，化疗的疗效较为有限，很难将患者的生存期提高至一年以上。受限于化疗药物自身性质，其产生的副作用也是制约晚期患者生存及预后的重要因素之一，临床亟待全新治疗方式以改变晚期胃癌的药物治疗困境。令人欣喜的是，III期CheckMate-649研究取得了突破性成功，免疫药物纳武利尤单抗联合化疗作为一线治疗显著改善了晚期胃癌患者的生存预后，使晚期胃癌进入了免疫治疗新时代。随着去年CheckMate-649研究中国亚组的3年随访数据以及今年ASCO GI大会上的4年随访数据的公布，免疫联合化疗使晚期胃癌患者获得了长期生存，并被证实具有稳定性，使晚期胃癌治疗正朝着慢病化管理的方向发展，纳武利尤单抗在其中起到了重要引领作用。

在免疫治疗时代下，免疫药物在胃癌治疗领域的应用逐步前移，实现了从三线到二线，再至一线治疗的重要跃迁，是未来胃癌治疗的中坚力量。未来免疫治疗优势人群应当如何选择？这就涉及到对免疫生物标志物的探索。在胃癌中，PD-L1阳性联合评分（CPS）是评估患者免疫治疗疗效的参考指标之一。但实际上，并非所有PD-L1 CPS＞5或＞10的患者均可从免疫治疗中获益，且多数微卫星高度不稳定（MSI-H）患者同样能从免疫治疗中获益。因此，从现在临床上对胃癌的认知来看，单从PD-L1表达水平来对患者进行预后预测是不全面的。未来仍需甄别PD-L1在免疫获益人群的有效性，尤其是PD-L1低表达的晚期胃癌人群对免疫治疗的应答。同时也应开展对其他生物标志物，如TMB等的探索研究，以进一步指导临床用药。对接受化疗及免疫治疗后出现耐药的晚期胃癌患者，后续治疗方案的优化及转化也有待未来进一步探索。免疫治疗联合化疗方案的疗效是否已达“天花板”？未来如何优化方案以提升疗效？免疫耐药后是否能够使用其他免疫治疗药物？这些都是临床需要进一步探讨的问题。

此外，晚期胃癌治疗中，化疗剂量以及组合模式的选择也有待明确。对晚期胃癌患者，临床大多采用指南推荐的标准剂量奥沙利铂+氟尿嘧啶（FP）治疗方案，也有部分医师采用激进的FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）方案。对具体患者化疗方案的选择需要进行个体化考量，患者的治疗目标也是治疗方案选择的重要引导。许多临床研究对化疗剂量与模式选择进行了探索。GO2研究是一项多中心、非劣效性、开放标签的随机III期临床试验，探讨了不同化疗剂量是否会影响患者疗效。入组的老年和/或体弱晚期胃癌患者被随机分配到三个级别剂量的XELOX方案中：A组：奥沙利铂130mg/m² d1+卡培他滨625mg/m² bid d1-d21/q21d；B组剂量为A组的80%，C组剂量为A组的60%，研究主要终点为PFS和OTU（整体治疗效果）。研究发现，3个剂量级别的患者PFS和OS均无明显差别，未达到劣效（HR 1.34）标准。安全性方面，与A级和B级相比，C级有更少的不良事件和更佳OTU。这项研究提示增加化疗剂量的生存获益微乎其微，且患者耐受性变差。而大多数患者追求的生存实际上是有生活质量的生存，因此，增加剂量对很多患者来说可能并不适合。对年老或体弱等患者人群，应强烈推荐减量化疗；对其他人群应结合临床医生建议及患者或家属意愿，充分告知说明减量化疗方案的优劣，给患者更多选择。

免疫治疗步履不停，联合方案极具前景

吴梅红教授：对胃癌治疗来说，围手术期治疗非常重要。免疫治疗在晚期胃癌中收获良好疗效后，许多研究对胃癌围术期的不同免疫治疗策略进行了探索。

此外，胃癌领域对生物标志物的探索如火如荼。HER2以及Claudin 18.2等表达情况对胃癌的治疗方案选择具有重要指导价值。在HER2阳性胃癌患者中，化疗联合靶向与免疫治疗能够达到较高有效率，使这部分患者获得更长生存获益。针对Claudin 18.2的相关研究也正在展开，未来将进一步明确治疗方案。在晚期胃癌治疗领域，未来在免疫及化疗的基础上，有望联合抗血管生成类靶向药物。2023年，DRAGON IV研究登上ESMO大会，靶免化联合方案无论在近期疗效还是手术相关指标均取得了良好获益，这一模式很可能是后续免疫治疗联合模式的重要探索方向。

吴梅红教授

上海长海医院
肿瘤科副主任医师、副教授

专长：消化系统肿瘤的综合治疗
中华肿瘤姑息治疗学组青年委员
上海长海医院胃肿瘤MDT团队成员
以第一作者在国内外杂志发表论著三十余篇
主持各级课题4项、主要负责临床项目2项、参与国内外临床试验项目多项

1506-CN-2400050

责任编辑：Marie
排版编辑：Mia