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前腺纪实丨聚焦前列腺癌精细化诊疗管理，实现患者高质量长期生存

02月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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近年来，新型影像学检查手段、基因检测技术和新型内分泌治疗药物的快速发展及临床应用，推动了前列腺癌治疗格局的转变，也使得前列腺癌的精细化管理不断发展。

2024年2月2日，前腺纪实科学研讨会成功召开，会议特邀中山大学附属第一医院郑伏甫教授担任会议主席，南方医科大学南方医院魏强教授、中山大学孙逸仙纪念医院董文教授、中山大学肿瘤医院陈东教授及广州医科大学附属第五医院赖德辉教授共同参会。与会专家围绕前列腺癌寡转移的诊疗进展以及新型内分泌治疗药物的应用前景等临床热点问题，进行了深入学术探讨与交流。现整理内容精粹，与读者分享。

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聚焦前列腺癌寡转移的特殊疾病状态：诊断需要精细化，治疗需要更优化

前列腺癌寡转移代表了局限性和广泛转移性前列腺癌之间的一种过渡状态，一般定义为常规影像显示存在≤5处转移灶的疾病状态^[1]。近年来，针对前列腺癌寡转移的临床研究不断开展。在疾病诊断方面，新型影像学检查手段前列腺特异性膜抗原（PSMA） PET/CT的出现，有助于前列腺癌进行精准分期，但现阶段其临床应用价值尚未达成统一的指南推荐^[2-3]。在治疗方面，一项美国的观察性回顾性研究^[4]显示，接近20%的新发mHSPC患者为寡转移，意味着针对这一阶段患者的有效治疗，将有望遏制疾病进展，改善患者预后；对于寡转移患者，多项研究证实转移导向疗法带来结局改善，但可能会延迟ADT单药或联合用药的使用^[1,5-6]；寡转移mHSPC患者的最佳治疗模式，仍需更多临床探索。临床中，我国mHSPC寡转移以异时性转移（即前列腺癌根治术后出现的远处转移）为主，针对此类患者的治疗，国际上放疗的应用较为普及，而我国放疗应用较少。

会议期间，与会专家就mHSPC寡转移的PSMA PET/CT检查和基因检测的应用现状分享了宝贵的临床经验。针对PSMA PET/CT检查的使用场景，一般来说，对于初诊mHSPC患者，多不会进行PSMA PET/CT检查；针对传统影像学判断为寡转移mHSPC患者，如可能影响后续治疗方案的选择，则会积极推荐患者进行PSMA PET/CT检查以进行肿瘤的精准分期；我们也要认识到，使用PSMA PET/CT检查虽然能够提高敏感性，但后续治疗方案的临床治疗数据仍需积累；除此之外，前列腺癌根治术后生化复发（BCR）及转移灶经内分泌治疗后，需要评估病灶活性反应时，也会选择PSMA PET/CT检查评估。需要特别注意的是，由于示踪剂不同，报告结果可能有差异；另外，PSMA PET/CT检查也存在假阳性可能。

当PSMA PET/CT检查与传统影像学检查结果不一致时，如何进行疾病诊断分期和治疗，是临床的重要关注热点。针对这一话题，大部分专家认为按照PSMA PET/CT检查结果进行治疗决策，能够更加精细化疾病分层，早期给予患者使用更适合的内分泌治疗方案。近年来，前列腺癌的基因检测应用愈发广泛，尤其是在mCRPC阶段，多会推荐患者进行基因检测；但其在前列腺癌寡转移阶段的应用价值，尚未得到一致的推荐。临床中，对于Gleason评分10分、PSA低但疾病进展迅速、有前列腺癌家族史的患者，会积极推荐进行基因检测；但并不会将基因检测推荐用于所有寡转移患者。

新型内分泌药物刷新前列腺癌患者预后生存，达罗他胺展现广阔治疗前景

达罗他胺是新型内分泌治疗药物，其独特的分子结构奠定了其疗效和安全性的双重优势。ARASENS研究^[7]证实，达罗他胺联合方案是目前唯一能够为mHSPC全人群带来生存获益的强化治疗方案，相比于安慰剂+ADT+多西他赛治疗，达罗他胺+ADT+多西他赛能够降低32.5%的死亡风险；治疗期间两组不良反应（AE）总体发生率相似，达罗他胺联合治疗的耐受性良好。基于该研究数据，达罗他胺治疗mHSPC的适应症在我国获批。现阶段，达罗他胺在mHSPC寡转移阶段的研究探索积极开展，期待更多研究发现能够丰富mHSPC寡转移的临床实践。

会议期间，与会专家就新型内分泌治疗药物在mHSPC寡转移的治疗前景分享了学术观点。处于前列腺癌寡转移阶段的患者，如经历新辅助治疗后达到了肿瘤降期，多会积极安排手术治疗；临床实践中，有部分寡转移前列腺癌患者经历三联强化方案后，甚至可以达到肿瘤治愈；新型内分泌治疗药物在mHSPC阶段的应用，使其有望为更多寡转移mHSPC患者带来根治希望。而无论是在前列腺癌早期还是出现激素抵抗后，针对雄激素受体（AR）轴的治疗均具有重要价值；达罗他胺更显著的AR结合力，使其成为非常有应用前景的前列腺癌治疗药物。

在抗肿瘤的持久战中，坚固安全性的药物更具治疗优势

前列腺癌患者的抗肿瘤治疗是一场持久战。如果想获得这场战役的胜利，不仅需要关注到治疗方案的疗效，安全性同样值得关注。在达罗他胺联合化疗中，患者出现的不良事件多与化疗的毒性相关；且各类不良事件在停用化疗后，发生率均逐渐降低^[8]。与此同时，联合治疗时，药物间可能发生互作用，影响药物代谢。与其他两种新型内分泌治疗药物（恩扎卢胺、阿帕他胺）相比，只有达罗他胺对多西他赛的血药浓度几乎没有影响^[9-12]；这一药物代谢特点，也使得达罗他胺在联合治疗中更具优势。

与会专家就治疗安全性的讨论中，重点分享了针对合并用药和高瘤负荷患者的治疗经验。抗肿瘤治疗方案的安全性对患者的治疗持续性、生活质量影响较大，当前列腺癌患者存在其他合并症、特别是需要长期药物治疗时，在抗肿瘤方案决策阶段，更需要重点关注安全性和耐受性，结合患者的自身特点，有针对性地选择治疗方案，尽量避免多种药物的相互作用。而对于肿瘤负荷较高的患者，通常需要较强的治疗方案，也意味着可能带来更高的安全性风险，因此，疗效和安全性也非常重要。

PSA快速、深度、持久应答，对前列腺癌患者的治疗预后有重要指导意义

PSA是前列腺癌患者预后评价中非常重要的观察指标。在前列腺癌治疗早期实现PSA达标 (PSA＜0.2ng/ml)，可作为延缓疾病进展和延长生存获益的“强预测因素”。2023 ESMO公布了一项研究结果^[13]提示，PSA≤0.2ng/ml可以作为前列腺癌患者总生存时间（OS）的潜在替代指标。ARASENS研究结果显示，全球总体人群的达罗他胺PSA90和 PSA≤0.2ng/ml患者比例分别为85%和67%，这一优势在中国亚组人群中更为明显（分别为88%、71%）^[7,14]；意味着达罗他胺治疗，能够使mHSPC患者获得深度的PSA缓解，从而为患者带来持久的生存获益。

针对临床中PSA变化趋势与患者预后的相关性，专家们一致认为PSA下降深度、速度和持久度均会影响患者的治疗预后，因此，在治疗过程中需要加强PSA的复查，从多个维度评价PSA的变化趋势，有助于及时发现病情变化，调整治疗方案。同时，对于PSA的达标阈值，在PSA≤0.2ng/ml的基础上，PSA如果能够进一步降低，甚至降到0时，患者的预后可能更为乐观。但需要注意的是，不能将PSA作为判断预后的唯一标准，因为存在PSA达标，但影像学和患者症状进展的情况，因此，需要结合影像学检查和PSA结果进行全面判断。

如果在经过了3个月的内分泌治疗后，PSA仍反应不佳，需要引起重视，但是否需要调整治疗方案，与会专家们的观点不完全一致：部分专家认为需要综合影像学检查结果等决定是否调整方案；而也有专家表示，如PSA反应不佳，通常意味着肿瘤未得到有效控制，建议积极、及时更换治疗方案。针对这一现象出现的原因，专家们指出，肿瘤的进展可能与非AR通路有关，如DDR通路、WNT通路、细胞周期改变或者神经内分泌改变等有关，需要进一步寻找原因。

参考文献

[1] Rao A，et al. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2019；39：309-320.
[2] EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG指南-前列腺癌（2023）.
[3] 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）.
[4] Jun Gong, et al. 2023 ASCO GU, Abs 92.
[5] Ost P, et al. J Clin Oncol.2018; 36(5): 446-453.
[6] Phillips R，et al. JAMA Oncol.2020；6(5)：650-659.
[7] Smith M, et al. N Engl J Med. 2022; In Press.
[8] Crawford DE, et al. Presented at: AUA 2022, New Orleans, LA. May 13-16, 2022.
[9] 2023 ASCO-GU, Abstract 148.
[10] Morris MJ ,et al. Clin Cancer Res. 2016 Aug 1;22(15):3774-81.
[11] A study of Docetaxel + ARN-509 in Castration-Resistant Prostate cancer– Study Result-ClinicalTrials gov.
[12] Vermunt MAC, et al. Cancer Chemother Phamacol 2022;89(6):785-793.
[13] Susan Hualabi, et al. 2023 ESMO Abs 1837P.
[14] ESMOAsia 2023 Abs2550.

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