前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤。近年来，随着检查技术的精进和治疗手段的发展，我们对前列腺癌的认知程度不断加深，也开启了前列腺癌精细化管理的治疗时代。如何进行多种治疗方式的排兵布阵，才能有效控制疾病进展，为患者带来更好的生存预后，是临床关注的热点话题。
2023年12月20日，前腺纪实科学研讨会在长沙成功召开，会议聚焦前列腺癌领域的最新治疗进展，特邀中南大学湘雅医院泌尿外科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、病理科、放射科等专家团队参会，围绕高危生化复发（BCR）、激素敏感性前列腺癌及寡转移前列腺癌等特殊阶段前列腺癌的治疗选择，展开了深入的探讨与交流。现整理内容精粹与读者分享。
前列腺癌BCR
新型分子影像技术助力高危BCR早期识别，合理安排治疗实现“高质量”长期生存
高达50%接受放疗（RT）的前列腺癌患者和20-30%接受根治性前列腺癌切除术（RP）的前列腺癌患者，会出现以前列腺特异性抗原（PSA）升高为特征的生化复发（BCR），前列腺特异性膜抗原 (PSMA) PET-CT可检测出常规影像学无法发现的BCR患者的微小转移病灶[1-5]。PSMA PET-CT显示BCR伴转移性病灶的患者发生疾病进展的风险较高，迫切需要有效且耐受性良好的治疗来延缓疾病进展。针对此类患者的治疗探索，现已成为临床关注热点，在2023 ESMO上，ARASTEP研究[1]公布了研究设计思路，该研究旨在评价达罗他胺联合雄激素剥夺治疗（ADT），相较于安慰剂+ADT，能否提高高危BCR（PSMA PET-CT阳性）前列腺癌患者的影像学无进展生存率（rPFS），研究纳入来自全球184个中心的约750例患者，期待其能够给临床带来更多治疗思路。
与会专家就BCR的起始治疗时机及治疗策略，分享了真知灼见。
定期监测PSA，及时识别BCR
PSA数值是评估患者治疗效果和后续治疗方案的重要指标。对于RP术后患者，通常建议每3个月进行一次PSA检查，以便尽早识别BCR，及时安排有效的治疗方案，控制疾病进展，提升患者的生活质量和预后。一般来说，PSA达到0.2ng/ml常被认为是BCR的评判标准，但考虑到PSA数值的波动，且可能存在测量误差，因此，有观点认为即使PSA在0.2ng/ml以下，也需要临床关注甚至进行治疗干预。与此同时，对于RP术前被评估为高危或极高危的前列腺癌患者，PSA数值在手术后6周内如果超过0.2ng/ml，意味着可能存在术后残留病灶，需要考虑后续治疗方案的调整。
个体安排治疗策略，力争最佳治疗预后
对于PSA较高的BCR患者，应注意排除全身转移风险，在条件允许的情况下，推荐患者接受PSMA PET-CT检查。如可排除全身转移，且患者的泌尿系统功能正常，可考虑进行局部挽救性放疗，以提高疗效。PSA介于0.1~0.2ng/ml的BCR患者，如能在早期接受挽救性放疗，疗效最佳；如PSA已超过0.5ng/ml，挽救性放疗联合内分泌治疗可能为患者带来更好的治疗效果。同时建议至少维持2-3年内分泌治疗，以期达到最大程度治疗，可为患者带来一定获益。
mHSPC
mHSPC治疗关键“窗口期”，精益求精以期更优临床获益
转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是治疗前列腺癌的关键阶段。在这一时期，如患者能够及时应用更优的治疗方案，便有望以延长生存，同时延长患者进入到转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的时间。近年来，mHSPC的治疗选择日益丰富，而针对mHSPC的最佳治疗策略研究，也逐渐夯实着循证医学证据。
ARASENS研究[6]发现，相较于ADT+安慰剂＋多西他赛，ADT+达罗他胺＋多西他赛的三联疗法，能够显著延长mHSPC患者的总生存（OS），分层分析进一步证实，在高肿瘤负荷和高危/低危mHSCP患者中，该三联疗法均能为患者带来明显的生存获益。PEACE-1研究[7]的分层分析也显示，ADT+阿比特龙+多西他赛在改善总生存方面对于高瘤负荷患者更加显著，而对低瘤负荷患者无显著获益。
针对mHSPC的治疗管理，与会专家也结合临床经验，积极分享了治疗观点。
从全面整体规划，到个体治疗管理
mHSPC时期的治疗，对于前列腺癌患者的整体预后至关重要，尤其是对于高危、高肿瘤负荷的mHSPC患者，他们往往预后更差，因此，在确诊mHSPC后，制定合理的治疗方案及早期的治疗药物选择更加值得深入思考。在为患者制定治疗策略时，通常会依据前列腺癌指南推荐、药物可及性以及治疗费用等因素为基础，同时也要关注到患者的年龄、身体状态、肿瘤负荷、经济状态等实际情况。
无论是高肿瘤负荷还是低肿瘤负荷患者，以二代AR抑制剂为代表的新型内分泌治疗均是一种可行的治疗选择。对于高肿瘤负荷的年轻患者，如在ARASENS研究[6]中观察到的，相较于二联疗法，三联疗法能够显著降低31%的疾病进展风险，因此有望成为更好的推荐选择。
放疗发挥治疗价值，分子检测前景可期
如今，放疗越来越多地在mHSPC中发挥积极作用，对于高肿瘤负荷的mHSPC患者，放疗有助于缓解局部症状（如血尿、梗阻、骨痛等），改善患者的生活质量；而对于低肿瘤负荷患者，团队可能更倾向于选择全身综合治疗和局部手术治疗。
与此同时，mHSPC的异质性和分子分型的复杂性，也逐渐受到临床关注，但目前尚未形成统一的标准；相信二代测序（NGS）等基因检测技术的发展，会给mHSPC的诊断和治疗带来新的突破。
寡转移前列腺癌
优化寡转移前列腺癌治疗策略，积极探索最佳生存获益
既往观点认为，转移性前列腺癌的患者应该接受治疗目的为减轻症状、延缓进展和延长生命的全身系统性治疗，局部治疗仅仅用于姑息性的减轻疼痛或改善局部症状。寡转移前列腺癌是从前列腺癌从早期进展到晚期的特殊时期，此时如果进行根治性治疗，则有望改善患者生存，甚至达到治愈。一项源于美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果（SEER）项目数据库的研究[8]，纳入了8185例寡转移前列腺癌患者（分期M1a-M1c期），研究结果显示，接受PR治疗的患者，5年生存率（67.4%和75.8%）和预测的疾病特异性生存率（DSS，22.5%和48.7%）均显著高于未手术/放疗（NSR）的患者；另一项回顾性研究[9]数据表明，寡转移前列腺癌患者如接受有效的原发灶局部治疗，可能会抑制全身疾病的进展并提高生存率。
基于上述研究发现，近年来，针对寡转移前列腺癌的治疗理念越来越积极，然而由于寡转移的复杂性，为开展临床研究评价不同局部治疗手段的疗效差异等带来了巨大挑战，因此，针对寡转移前列腺癌的治疗选择，尚未达成临床共识。
针对这一话题，与会专家也进行了深入探讨。
放疗 vs 手术，谁与争锋？
国际权威的前列腺癌治疗指南，对于寡转移的治疗选择——根治性放疗还是手术治疗，仍存在争议。如美国国家癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的前列腺癌治疗指南，对于寡转移前列腺癌主要推荐放疗，而并未强调手术的应用；但同时，中国临床肿瘤学会（CSCO）和欧洲泌尿外科学会（EAU）的指南，则提到了放疗和手术两种治疗方式均可供选择。
导致放疗在指南中的推荐地位相对更高的原因，可能是在临床实践中，放疗的临床研究相对更容易开展并获得结果支持；而由于手术结果受多种因素影响，且受限于技术发展，因此结果评估更为困难。在一项回顾性研究[10]中，纳入了900余例寡转移前列腺癌患者，评价了根治性手术或根治性放疗对患者预后的影响，通过匹配性评分方法发现，手术的病例有更长的总生存，然而入组的放疗病例接受的放疗方式差异较大，包括了调强放疗、粒子植入、三维聚焦放疗等，所以结论的稳定性受到了限制。除此之外，多数研究[11-14]认为，前列腺癌根治术或根治剂量放疗对寡转移前列腺癌的生存获益无显著性差异。
积极探索减瘤性前列腺切除手术可行性，以期最佳治疗预后
既往认为，前列腺癌一旦出现转移，手术切除原发灶的价值非常有限。但寡转移前列腺癌患者有望从手术治疗中得到根治，因此，在某些寡转移和局部进展的前列腺癌患者中，与会专家认为，不应局限于指南的放疗建议，而应该考虑到根治性手术治疗的可行性。
对于有望从根治性手术中获益的寡转移和局部进展患者，甚至应考虑更为积极的治疗策略，尤其是对于伴有高危复发风险（如肿瘤分期T3/T4、淋巴结阳性或Gleason评分8分以上）的患者，推荐在术后联合辅助放疗等，以期为患者带来更优质的治疗预后。
总结
随着检测手段不断精进、治疗手段日益成熟，前列腺癌患者的预后得到了极大的改善。但随之而来的，便是为每一位患者匹配个体化的最佳治疗方案，以实现最佳治疗获益，这也是近年来的临床关注热点。本期前腺纪实科学研讨会主要聚焦于三种特殊时期的前列腺癌——高危生化复发（BCR）、激素敏感型及寡转移状态，与会专家结合临床诊疗经验，进行了充分的学术交流与互动，为前列腺癌的优化诊疗策略制定带来了更多思路，也期待前列腺癌诊疗的诸多未知领域，能够在不久的将来逐一揭晓答案。
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