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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十期！HR+浸润性小叶癌患者伴骨髓转移，应首选化疗还是内分泌治疗？

2023年12月29日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年12月19日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期12月19日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院王红霞教授担任特邀顾问，天津医科大学肿瘤医院汪旭教授、解放军总医院第五医学中心秦莉莉教授与葫芦岛市中心医院周彩云教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例浸润性乳腺小叶癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，35岁，未绝经，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。

2022-7 因“超声检查发现左乳肿物、左腋下及左颈部肿大淋巴结近1月”就诊。

超声示：左乳腺腺体层内见多个低回声；左腋下见多个低回声。

颈部超声示：左颈部（4区）可探及多个低回声。

乳腺MRI示：左乳上象限非肿块病变，范围32mm×30mm，BI-RADS 5，考虑乳腺癌；左乳外下象限强化结节灶，直径约10mm，BI-RADS 4B；双乳多发小结节，符合BI-RADS 3级；左侧腋窝多发增大淋巴结，考虑转移，较大者约25mm×20mm。

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图1.患者基线乳腺MRI

超声引导下穿刺活检，组织病理示：腺癌，肿瘤细胞呈条索样排列，符合浸润性小叶癌。
免疫组化结果：（左乳肿物）E-cadherin（缺失），肿瘤细胞ER（70%强+），PR（60%中等-强+），HER2（1+），Ki67（5%+）。

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图2.左乳穿刺活检病理

骨ECT示：中轴骨弥漫性核素浓聚，考虑恶性病变骨骼受累。

CT骨窗示：椎体密度未见明确溶骨性病变。

CT引导下腰椎穿刺活检，细胞学诊断示：找到较多幼稚粒细胞、幼红细胞、巨核细胞等骨髓细胞，偶见成团可疑癌细胞。提示可疑转移腺癌，建议结合相关检查。
病理学诊断：（骨）穿刺组织：腺癌，肿瘤细胞呈条索样排列，结合病史，倾向乳腺浸润性小叶癌转移来源。
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图3.腰椎穿刺活检病理

血常规示：白细胞↓，血红蛋白↓，血小板↓
骨髓细胞学示：见较多成团及散在分布癌细胞
骨髓流式细胞学：见到上皮来源肿瘤细胞0.1%

疾病诊断：

左乳浸润性小叶癌，IV期，cmT2N3M1；左腋下、左颈部淋巴结转移癌；骨转移癌；骨髓转移癌。
免疫组化：肿瘤细胞ER（70%强+），PR（60%中等-强+），HER2（1+），Ki67(5%+)

一线治疗：

2022-8起，行卵巢功能抑制（OFS）+来曲唑+哌柏西利+唑来膦酸（药物去势→手术去势）
疗效评估：PR
乳腺MRI基线：最大径32mm（2022-8）→19mm（2023-3）→19mm（2023-5）→19mm（2023-7）
骨转移：存在，ECT提示核素摄取强度减低。
骨髓转移：存在，骨髓穿刺细胞学持续可见癌细胞。
肿瘤标志物：自2023-9月起，CA15-3、CA12-5、CEA、CA19-9渐进性升高.

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图4.患者肿瘤标志物变化趋势

全身PET-CT示：乳腺病灶、骨病灶呈治疗后变化，腹膜后、盆壁等多处淋巴结受累，胃壁、肠壁出现糖代谢增高。
胃镜检查示：糜烂性胃炎，未发现恶性病变。
肠镜检查示：多发息肉样增生，病理示及免疫组化示腺癌，考虑乳腺浸润性小叶癌来源。

图5.患者肠镜病理及免疫组化结果

更新诊断：

左乳浸润性小叶癌，IV期，cmT2N3M1；左腋下、左颈部淋巴结转移癌，骨转移癌，骨髓转移癌；肠道转移癌。

肠道病灶免疫组化：肿瘤细胞ER（80%中等-强+），PR（50%中等-强+），HER2（1+），Ki67（5%+）
肠道病灶PIK3CA基因突变检测：H1047R/H1047L/E542K/E545K/E45D未发现突变.

二线治疗

2023-11起，继续行芳香化酶抑制剂，更换哌柏西利为瑞波西利，治疗至今，已完成两周期治疗，期间肿瘤标志物呈下降趋势，影像学疗效待评估。

问题讨论：

1. 乳腺浸润性小叶癌具有哪些病理特点？乳腺癌的骨髓转移具有哪些临床特征？
2. 应如何为该患者制定一线治疗方案？需要考量哪些因素？
3. 一线治疗后，患者新发肠道转移，后续治疗应如何选择治疗策略？有哪些考量因素？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，汪旭教授、秦莉莉教授与周彩云教授各自分享了对该病例的见解。

汪旭教授：该患者初诊时分期较晚，原发肿瘤较大，淋巴结分期达到N3，其疾病进展较为迅速，且发生骨髓转移，该患者应接受化学治疗，但相对而言小叶癌对于化疗可能不会太敏感，且患者因骨髓转移累积血液造血功能，考虑化疗耐受性不佳，因此结合其分子分型应选择内分泌治疗。广泛骨髓转移属于内脏危象，既往对于此类患者应考虑化疗，但RIGHT Choice研究已经证实，CDK4/6抑制剂+内分泌治疗也可为此类患者带来生存获益，且患者耐受性较化疗更好，因此对于该患者应选CDK4/6抑制剂+内分泌治疗。一线治疗后，后线仍可继续内分泌治疗，如PAM通路未发现基因变异，可考虑更换另一种CDK4/6抑制剂联合氟维司群。

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汪旭教授

秦莉莉教授：浸润性导管癌是临床中最常见的乳腺癌类型。浸润性小叶癌是一类较为少见的类型，在乳腺癌中占比约为5%~10%。浸润性小叶癌是由小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，恶性程度较高。该患者初诊即已发生骨髓转移，符合其恶性程度较高的表现。该患者为Luminal A型，如今对于该类患者一线治疗采取内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂可以获得很好的PFS和OS获益，考虑可采用OFS+AI+CDK4/6抑制剂作为一线治疗。一线治疗后，跨线使用另一种CDK4/6抑制剂也可达到很好的效果，但如果二线CDK4/6抑制剂也治疗失败，则需考虑更换至化疗。

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秦莉莉教授

周彩云教授：骨髓转移往往合并骨转移，穿刺可见骨髓中肿瘤细胞浸润。该患者为恶性程度较高的小叶癌，且分期较晚，导致了广泛的骨髓浸润。结合该患者免疫组化结果，Ki67表达较低，化疗可能难以达到理想疗效，应选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。一线治疗后，常规后线治疗可选择氟维司群+CDK4/6抑制剂等方案，但应考虑完善ESR1、BRCA1/2等基因检测，可采取氟维司群+靶向治疗的方案，或参加临床研究。周彩云1.png

周彩云教授

名医点睛——王红霞教授一锤定音

王红霞教授：该患者为浸润性小叶癌，激素受体阳性，属于相对较容易发生骨转移的类型，患者确诊时也已处于晚期。临床中也曾在类似病例中检测到到骨髓转移。这类患者发生肝、肺等内脏转移的风险较其他分子亚型更低。患者因大量肿瘤细胞在骨髓中的浸润，干扰了造血干细胞的分化，导致血细胞三系降低，不过降低幅度并不严重，可以接受后续治疗。结合其检查结果，不支持将其认定为内脏危象，且患者Ki67增殖降低，综合考虑其状态，应选择内分泌治疗作为首选方案。在内分泌治疗进展后，内分泌治疗仍是首选治疗方案，更换其他CDK4/6抑制剂或其他内分泌治疗药物都是可选方案，如仍治疗失败，可考虑进行遗传易感基因监测，明确其基因突变情况指导未来治疗，也可以考虑抗体偶联药物（ADC）的后线应用。

串场2.png 廖宁教授

本次云课堂以一例骨髓转移的浸润性小叶癌患者的化疗、内分泌治疗抉择为引，从内脏危象患者的治疗选择、内分泌跨线应用等全方面讨论了该患者的疗效评价和后续治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对骨髓转移的小叶癌患者的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong