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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十九期！同时性双原发乳腺癌患者的新辅助治疗、手术治疗及强化辅助治疗如何选择？

2023年12月10日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年12月5日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十九期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期12月5日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀广东省人民医院廖宁教授担任特邀顾问，江西省肿瘤医院孙正魁教授、江苏省人民医院谢晖教授与四川省人民医院罗静教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例同时性双原发乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者女，68岁，已绝经，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。

2023-7 因“发现双乳肿物”就诊。超声提示：双乳实性结节，左腋下肿大淋巴结。CT提示：脑、肝、肺、骨（-）。2023-7-25 乳腺增强MRI示：左乳4.5×3.1×5.8cm结节，符合BI-RADS 5级；右乳2.3×1.8×2.5cm结节，符合BI-RADS 4级；左腋窝淋巴结短径 1.1cm，转移瘤可能；右腋窝淋巴结（-），双侧内乳淋巴结（-）。

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图1. 患者基线状态乳腺MRI

2023-7-25 行前乳腺超声示：左乳腺实性结节 7.3×6.3×3.3cm，BI-RADS 5级，首先考虑Ca；右乳腺 3.2×2.2cm，BI-RADS 4C级，Ca可能性大；左腋下见多个低回声 1.8×1.4cm，首先考虑Ca转移。

2023-7-26 穿刺病理示：（左乳腺）浸润性腺癌，倾向诺丁汉分级2级，伴低-中核级导管原位癌，部分呈大汗腺样癌；（左腋窝淋巴结）可见癌转移；（右乳腺）浸润性腺癌，倾向诺丁汉分级2级，部分呈大汗腺样癌。

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图2. 患者左乳、右乳及左腋窝淋巴结穿刺病理

2023-7-26 行免疫组化：（左腋窝）ER（95%强+），PR（约5%弱+），HER2（3+），Ki67（+，约40%）；（右乳）ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（+，约15%）。
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图3. 患者免疫组化结果

初步诊断：

右乳浸润性癌 IIA期 cT2N0M0
左乳浸润性癌 IIIA期 cT2N0M0，左腋窝淋巴结转移

新辅助治疗：

2023-8-4起行新辅助治疗4周期，方案为：曲

妥珠单抗（首剂8mg/kg，之后6mg/kg）d1 ivgtt + 帕妥珠单抗（首剂840mg，之后420mg）d1 ivgtt + 多西他赛（75mg/m2，d2）+卡铂（AUC 6 d2 ivgtt）21天一周期。

每周期治疗后通过超声疗效评估：左乳腺病灶1周期和2周期后明显缩小，右乳病灶较前变化不大。

乳腺增强核磁共振复查提示左乳腺病灶2周期后明显缩小，但4周期后未见明显退缩，右乳整体变化不明显。

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图4. 新辅助治疗后疗效评估

疗效评估：病灶总体缩小41%。左乳腺病灶2周期后明显缩小，4周期后有增大趋势；右乳腺病灶无明显退缩。

手术治疗：

2023-11-7 行双全乳房切除术+双腋窝淋巴结清扫术，术中右前哨淋巴结病理可见癌转移2/8，遂行清扫。

图5. 术中右前哨淋巴结活检病理示癌转移

术后病理示：（右乳腺）肿块大小3.6×3.2×3cm，浸润性癌，不除外伴大汗腺分化癌；高核级导管原位癌（约40%），脉管癌栓（+），MP 2级；（右腋窝淋巴结转移）2/22；（左乳腺）肿块大小3.5×2.5×2.5cm，非特殊型浸润性乳腺癌3级，合并少许高级别导管原位癌，脉管癌栓（+），MP 3级；（左腋窝淋巴结转移）4/12。

免疫组化：（右乳腺）ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki67（+，约10%），AR（约70%中-强阳），EGFR（2+），CK5/6(-)。

（左乳腺）ER（约80%中-强+），PR（约3%强+），HER2（3+），Ki67（+，约40%），EGFR（-），CK5/6（-）。

左1站淋巴结（治疗后无改变的LN）：ER（约90%中-强+），PR（-），HER2（3+），Ki67（+，约40%）。

（右前哨淋巴结）ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki67（+，约10%）。

2023-11-28 基因检测示无胚系突变；PD-L1检测为CPS＜1，表达阴性（CPS＜10）。

术后诊断：

右乳腺大汗腺分化癌改良根治术后，IIB期，ypT2N1M0

左乳腺非特殊型浸润性癌改良根治术后，IIIA期，ypT2N2M0

问题讨论：

1.经穿刺病理明确诊断后，应如何选择最初的治疗方案？

2. 新辅助治疗后，患者的下一步治疗应如何抉择？考虑更换方案还是采取手术？

3. 术后患者是否需辅助强化治疗？辅助强化治疗应按照三阴性还是HER2阳性乳腺癌选择策略？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，孙正魁教授、谢晖教授与罗静教授各自分享了对该病例的见解。

孙正魁教授：该患者应明确为同时性双原发乳腺癌还是单侧原发转移至对侧，如果双侧都可见导管内癌成分，则可明确为双原发乳腺癌。该患者左侧病理可明确导管内癌，但右侧未发现，需结合其他检查手段如免疫组化、影像学等判断，此外，分期较晚的一侧如果单独判定分期依然较晚，则对侧为转移瘤可能性大。综合判断，本次病例为双原发乳腺癌可能性较大。新辅助治疗后，应结合肿瘤细胞密度进行下一步判断，考虑患者此时仍可手术推荐进行手术，或可尝试性选择T-DXd进行新辅助治疗。术后病理看来，该患者右侧也有淋巴结转移，双侧对于化疗反应不佳，左侧为HER2阳性，右侧为HER2低表达三阴性，辅助强化治疗选择联合方案患者可能难以耐受，可考虑T-DXd单药作辅助强化治疗

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孙正魁教授

谢晖教授：该患者肿瘤负荷较大，右侧肿物虽未发现原位癌，但其表型与左侧完全不同，考虑为双原发肿瘤。该患者情况较为少见，优先考虑新辅助治疗判断药物敏感性，指导后续治疗的选择，暂不考虑手术治疗。初始新辅助治疗后影像学疗效不明显，可结合细胞密度进一步判断疗效，后续考虑患者目前仍有手术机会，建议及时接受手术。术后考虑患者为双侧原发肿瘤，非常罕见，应结合其家族史、工作暴露等因素进一步了解。可考虑通过类器官探索治疗方案。后续辅助强化治疗T-DM1是首选，但应结合其血常规进行判断，或考虑双靶+卡培他滨+奈拉替尼。如果应用T-DXd应与患者充分沟通。

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谢晖教授

罗静教授：该患者考虑为同时性双原发乳腺癌，考虑左侧HER2阳性肿瘤负荷更重，优先采取新辅助治疗，方案可选抗HER2靶向治疗联合化疗，此外右乳虽然暂无腋窝淋巴结转移，但肿瘤负荷并不小，化疗应选择较为强力的方案。新辅助治疗后，推荐此时考虑手术，否则可能失去手术机会，如果右乳未表现疾病稳定（SD），或可尝试新的新辅助治疗方案，可考虑左侧改良根治术，右乳改良根治术结合前哨淋巴结活检。术后病理看来，该患者预后可能不太好，无疑需要辅助强化治疗，可考虑T-DM1后序贯口服化疗药物，全程可联合内分泌治疗。图片9.png

罗静教授

名医点睛——廖宁教授一锤定音

廖宁教授：该患者倾向于同时性双原发乳腺癌，且分子亚型不同，较为罕见。新辅助治疗是优先选择，选择方案应考虑双侧都可获益，左侧为HER2+，右侧为HER2低表达，且Ki67仅为20%，应注重个体化方案制定，可选择靶向联合化疗，如TCbHP，并保持密切的疗效评估，如果2疗程后未能达到PR则可能需考虑更换方案。新辅助治疗后，可考虑进行手术，应在新辅助治疗2周期后便考虑更换治疗方案。该患者肿瘤负荷较高，HP难以穿透血脑屏障，需警惕脑转移，可考虑对双侧原发肿瘤进行NGS测序，探索疗效不佳的原因，或有HER家族其他基因突变，是否有17号染色体上其他基因的扩增。结合当前药物可及性，如果患者此时就诊，可考虑T-DXd治疗，但6月时T-DXd尚不可及，应优先采取手术。进行双侧手术应选双侧乳房切除，左侧腋窝淋巴结清扫，右侧前哨淋巴结检测，不考虑保乳策略。部分HER2阳性患者可从蒽环类化疗中获益，但其优先度低于靶向治疗。

患者术后基因检测提示IGR-ERBB2融合，考虑为HER2基因在扩增同时出现变异，该类患者对于曲妥珠单抗耐药。考虑出现NF1突变，该类患者对于内分泌治疗与化疗抵抗。该患者为难治性，需与患者充分沟通选择治疗方案，按临床规范应选T-DM1，但T-DM1对于HER2低表达疗效不佳且会带来不良反应问题。后续治疗如按标准可考虑化疗+靶向治疗，或可尝试T-DXd。

图片10.png 廖宁教授

本次云课堂以一例罕见的同时性双原发乳腺癌患者的新辅助治疗、手术治疗及强化辅助治疗为引，从双原发乳腺癌的判定、新辅助治疗方案的抉择及手术时机的判断等全方面讨论了该患者的疗效评价和后续治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对双原发乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong