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介入性微创——肝癌治疗模式和理念变革的坚实基石

2023年11月29日

肝癌治疗的历史演变

中国肝癌患病人数和死亡率均占全球50%左右。上世纪80年代之前，外科切除是肝癌患者获得治愈的唯一选择。由于一经诊断只有20%左右患者具有外科切除机会，血管介入治疗成为不可切除肝癌的第二选择。本世纪以来，随着物理工程与医学的精彩联姻以及分子生物学突飞猛进地发展，肝癌治疗主要呈现四大进展：（1）生物治疗（尤其靶向药物和免疫疗法）成为肝癌现代治疗的里程碑；（2）肝脏移植术由探索走向成熟；（3）以腔镜为代表的微创技术有限替代传统外科切除；（4）介入性微创治疗由“配角”变成“主角”，与靶免药物一起成为占比70%以上的中晚期肝癌治疗模式、策略和理念变革的重要基石。近年来，“转化治疗”和“辅助治疗”日渐成为中晚期肝癌研究的热点和焦点。

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本期演讲嘉宾：翟博主任

11月30日晚上20:00直播讲座

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肝癌介入治疗家族与应用

三十年多年过去，介入治疗已经发展壮大为包括血管介入、局部消融、粒子植入以及支架植入的大家族。

血管介入术：经肝动脉化疗栓塞（TACE）/肝动脉栓塞（TAE）和经肝动脉持续灌注化疗（HAIC）是肝癌介入治疗的三大经典技术，并已扩延至肝外转移灶的有效治疗（如支气管动脉灌注化疗、肺动脉灌注化疗、脾动脉栓塞等），与药物一起支撑起中晚期肝癌“转化治疗”和“辅助治疗”策略和模式的创立和拓展。

局部消融术：公认的第二种肝癌局部治愈性技术。主要用于三种场景：（1）“局部治愈”最大径≤5cm的单发肝肿瘤以及数目≤3枚、最大径≤3cm的多发肝肿瘤；（2）通过血管介入和/或靶免药物达到“降期”或“转化”，也可通过联合外科切除，使初始不可切除/消融者变为可切除/消融；（3）通过消融有效治控制肝外转移，解除肝癌外科切除解除的“适应证”羁绊。一般而言，局部消融术远期疗效近似外科切除，但相对创伤更轻、并发症更少、住院时间更短、性价比更优，尤其可多次反复实施，是外科切除的最佳替补。

粒子植入术：经皮穿刺将具有放射活性的碘125粒子均匀植入肿瘤内部，对肿瘤细胞进行短距离放射性杀伤。主要用于不适合外科切除、局部消融（尤其高危部位肿瘤）、外照射或血管介入局部控制不利的肝内病灶或肝外转移。粒子植入大多一次性完成，疗效确切，安全相对可控。

支架植入术：主要用于伴有胆管压迫或阻塞性黄疸的肝肿瘤、肝门部肿瘤、下腔或门静脉癌栓、伴发的严重门脉高压、肺转移导致的严重气管狭窄等情形。尤其粒子支架，既可有效控制管道肿瘤，又可打通闭塞或压迫的管道结构，恢复相关重要功能。

肝癌介入治疗面临的困境与挑战

介入性微创治疗高效、简捷，不仅拓展了肝癌局部治愈的适应证，也显著提升了治疗的安全性和患者的生活质量，但其依然面临诸多困境与挑战。主要表现在：

（1）如何合理选择血管介入技术。一般而言，TACE更适合血供丰富、尤其包膜相对完整的肿瘤；肝功能较差者可单纯选择TAE；浸润性生长，也即乏血供或无完整包膜者，肝动脉持续灌注化疗可作为首选。必要时也可根据情况选择TACE联合HAIC。血管介入如何联合其它技术或药物、如何进行规范化培训和技术提升任重而道远。

（2）影像引导下经皮穿刺消融很难安全、彻底地解决毗邻重要脏器或结构的肝肿瘤，多需采取“液体隔离带”技术、腹腔镜或开腹途径，也可联合TACE/HAIC、粒子植入、无水乙醇注射等技术。在构建完善的消融治疗体系、提高消融治疗的规范性和操作者的“三基水平”等领域还有很长的路要走。

（3）粒子植入技术也存在穿刺以及周围组织辐射损伤风险。同时在剂量计算方面还存在不少短板，需要借鉴外照射技术进一步完善和规范。

（4）业界更多关注介入治疗的技巧和粗放联合，但在作用机制以及与肿瘤学的相关性研究领域还颇为薄弱，缺乏高等级的临床试验和扎实数据。

肝癌治疗的未来理念、模式与策略

由于肝癌的高度异质性和复杂性，没有一种治疗技术或药物可以包打天下，需要各种治疗技术间协同融合，扬长避短。为此，未来不仅要继续研发新型介入技术及其智能化融合、着力构建与完善肝癌介入治疗的“完整体系”，更要注重新型靶向药物和免疫治疗技术的研发与创新，进一步夯实“高效低毒的系统药物治疗联合局部微创治疗”的模式和策略。既要致力于肿瘤的“摧毁”和““杀伤”，更要重视健康组织的保护和肿瘤的微环境改造。力求在确保治疗效果的前提下，最大限度保护患者的生理结构、生理功能和免疫功能，最大限度保护和改善患者的生活质量。

责任编辑：QTT
排版编辑：yyan

2023年12月12日

李刚

梧州市红十字会医院 | 肿瘤内科

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2023年11月29日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

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2023年11月29日

135****5619

肝癌治疗主要呈现四大进展：（1）生物治疗（尤其靶向药物和免疫疗法）成为肝癌现代治疗的里程碑；（2）肝脏移植术由探索走向成熟；（3）以腔镜为代表的微创技术有限替代传统外科切除；（4）介入性微创治疗由“配角”变成“主角”，与靶免药物一起成为占比70%以上的中晚期肝癌治疗模式、策略和理念变革的重要基石。近年来，“转化治疗”和“辅助治疗”日渐成为中晚期肝癌研究的热点和焦点。