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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十八期！高龄隐匿性三阴性乳腺癌如何进行新辅助治疗？

2023年11月27日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年11月21日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十八期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期精品云课堂名家齐聚，特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院黄元夕教授担任特邀顾问，上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院汪成教授、抚顺市肿瘤医院赵海教授与武汉大学人民医院李娟娟教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一例高龄隐匿性三阴性乳腺癌病例，该患者新辅助治疗期间无法耐受，后续接受了淋巴结清扫。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，71岁，已绝经，既往史家族史无特殊。

现病史：
2023-3 因“左上肢肿胀伴逐渐加重”就诊。

超声检查提示：左胸壁肌层实性占位，左腋下肿大淋巴结。

CT检查提示；左前胸壁及左侧腋窝多发肿块及结节，肿大淋巴结可能。

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图1.患者基线胸部CT

乳腺钼靶示：双乳钙化，BI-RADS 2；左侧腋下高密度肿块部分摄入。

乳腺增强MRI示：双侧乳腺多发小结节，考虑增生结节可能；左侧腋窝多发结节，考虑淋巴结增大可能，恶性不除外。

PET-CT示：左腋下、左侧胸小肌深部、左侧胸大小肌间隙多枚大小不等淋巴结，部分融合成团，糖代谢异常增高，考虑恶性（乳腺来源可能）；左腋下及左侧胸小肌深部糖代谢异常增高淋巴结与临近肋间肌、胸小肌和神经血管束分界不清，考虑局部侵犯可能性大。

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图2.患者基线PET-CT

2023-4 行超声引导下左腋下肿大淋巴结穿刺活检，病理示：恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果，符合低分化腺癌，考虑乳腺癌来源。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67（+50%），gBRCA: 阴性，PD-L1 CPS: 20

初步诊断：

左乳隐匿性乳腺癌ⅢC期 cT0N3M0

新辅助治疗：
帕博利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇

新辅助治疗2周期后，胸肌间及腋窝淋巴结较前减少、缩小，患者左上肢肿胀症状好转。

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图3. 治疗2周期后（下）对比基线状态（上）

治疗3周期后（2023-6），患者ALT、AST明显升高，予以保肝治疗后未见好转，考虑为免疫相关性肝炎（3级），予以甲泼尼龙冲击治疗，后患者迅速好转，AST、ALT恢复正常。

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图4. 患者ALT、AST变化曲线

第4周期更改方案为白蛋白紫杉醇+卡铂。第4周期结束后，胸肌间及腋窝淋巴结持续较前减少、缩小，患者左上肢肿胀症状持续好转。

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图5. 治疗4周期后（下）对比基线状态（上）

第5周期更改方案为表柔比星+环磷酰胺，治疗后CT示胸肌间及腋窝淋巴结较前缩小，但超声示患者胸壁肌层肿块较前略有增大，患者左上肢肿胀症未见好转，体力状况明显下降。

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图6. 治疗5周期后（下）对比基线状态（上）
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图7. 治疗5周期后（左）PET-CT对比治疗前（右）

手术治疗：

2023-10-24 行左侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理：（左侧腋窝淋巴结）淋巴结15枚，均可见低分化癌转移，结合免疫组化结果，首先考虑乳腺癌来源可能性大，浸润灶最大径3cm。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（0），Ki-67（+50%），PD-L1 CPS：0

问题讨论：

1. 结合影像学及病理结果，该患者初步诊断为左乳隐匿性乳腺癌ⅢC期 cT0N3M0，在新辅助治疗中可以采取哪些治疗方案？
2. 新辅助治疗5个周期后，下一步应选择怎样的治疗方案？是否可进行手术？是否可行保乳手术？
3. 患者术后应采取怎样的辅助治疗方案？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，汪成教授、赵海教授及李娟娟教授各自分享了对该病例的见解。

汪成教授：近些年来，随着MRI的应用逐渐广泛，隐匿性乳腺癌的定义发生了很大的改变，既往当钼靶、B超未发现原发病灶时便考虑隐匿性乳腺癌，但如今需结合MRI、免疫组化等进行诊断，排除其他肿瘤的可能。对于N3的三阴性乳腺癌患者，应使用强度更高的新辅助治疗方案，即选择新辅助免疫联合化疗。临床实践时应注意患者与临床研究中条件的差异，考虑该患者耐受性，应停用免疫治疗，沿用原化疗方案治疗至6周期，如果患者手术意愿强且肿瘤负荷较小，可考虑手术。手术术式的选择近些年来发生了较大变化，既往对于此类患者优先考虑改良根治手术，后逐渐发展为针对可疑病灶的扩大切除，现在结合回顾性研究分析，如果确认不存在转移，可仅做腋窝清扫及术后放疗，患者生存不存在较大差异。该患者术后仍需持续化疗，也可考虑口服卡培他滨，而在放疗方面，仍视为保乳术后乳腺癌患者进行放疗，对于心脏的影响则无需太过担心。最后，该患者术后随访非常重要，必须予以重视。者可尝试化疗联合抗血管生成药物。

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汪成教授

赵海教授：结合该患者情况，应优先开展新辅助治疗。患者免疫相关性肝炎恢复后，可以考虑重启免疫治疗。考虑患者第四次单纯化疗仍可获益，可持续完成2周期的新辅助化疗后考虑手术。该患者经评估肿瘤与神经血管束之间出现间隙，但患者有上肢水肿症状，手术可能无法完全清除神经血管束周围的病灶，具有一定风险。鉴于患者耐受能力可能无法保证按照相关临床研究模式接受治疗，应结合患者个体情况制定化疗方案，术后可以考虑口服卡培他滨。放疗方面，应考虑追加剂量降低复发风险，并保持密切随访，警惕原发病灶的突然增大。

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赵海教授

李娟娟教授：该病例为一例特殊的老年隐匿性乳腺癌患者。老年乳腺癌中三阴性乳腺癌占比并不高，应注重治疗方案设计的规范性。对于该类患者，应在新辅助治疗中以化疗为基础，联合免疫治疗，该方案具有循证医学证据，可帮助患者达到病理学完全缓解（pCR），带来无事件生存期（EFS）获益。该患者PD-L1 CPS: 20，提示其可以从免疫治疗中获益，不过也需注意其耐受能力，在治疗中保持对不良反应的监测及干预。结合KEYNOTE-522研究，本应采取新辅助免疫联合化疗序贯蒽环类化疗，但在临床实践中也应结合该患者个体情况决断，重启免疫治疗或使用蒽环类都须考虑药物的心脏毒性，应考虑继续原本化疗方案至6个周期，再评估是否进行手术。患者术后病理结果提示15个淋巴结均见癌转移，三阴性，仍考虑其为高危患者，后续辅助治疗应采取系统治疗联合局部放疗，考虑其病灶位于左侧，需与放疗科医生充分沟通避免相关不良反应发生。系统治疗方案，仍推荐采取以化疗为基础的方案，但同样需考虑患者耐受性，可考虑口服卡培他滨，或重启免疫治疗。

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李娟娟教授

名医点睛——黄元夕教授一锤定音

黄元夕教授：该患者适用于新辅助免疫治疗，在该类患者中，新辅助免疫治疗有效率约为50%，在临床实践中具有丰富经验。化疗药物方面则首选白蛋白紫杉醇。对于该类高龄患者的诊断，需切实明确肿瘤来源。另外，关于隐匿性乳腺癌的定义，目前仍存在争议，在MRI和PET-CT时代，既往B超及钼靶定义的隐匿性乳腺癌可能不再适宜。本病例患者腋窝为原发病灶不能除外，行新辅助治疗除了为手术创造条件外，也可了解患者对药物的敏感性，后续系统治疗对该患者同样非常重要。新辅助治疗5周期后，虽然患者局部病灶有好转，但患者的手术时机还未成熟，现有系统治疗方案也仍未用尽，可考虑将化疗方案更换为密集方案，部分患者可能有更好的疗效和耐受表现。此外，建议患者在经历新辅助治疗后接受二次活检，可能获得新的免疫组化结果。

新辅助治疗后，如考虑手术治疗，腋窝清扫+放疗与根治手术+腋窝清扫都是可选项。现阶段对于隐匿性乳腺癌的处理已经发生变化，更多人主张保留乳房结合全乳照射，应结合患者个人意愿进行选择。腋窝淋巴结清扫后，术后病理提示术前系统治疗未达预期疗效，术前应将新辅助化疗进行更充分。保乳的隐患在于原发病灶仍然存在，且为淋巴结清扫以及后续放疗制造了困难。总之，术后病理提示术前仍应继续行新辅助治疗。

图片15.png 黄元夕教授

本次云课堂以一例高龄隐匿性、三阴性乳腺癌患者的新辅助治疗及手术治疗为引，从隐匿性乳腺癌的判断、新辅助治疗方案的抉择及手术时机的判断等全方面讨论了该患者的疗效评价和后续治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对隐匿性乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

2023年11月27日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！

2023年11月27日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

高龄隐匿性三阴性乳腺癌行新辅助治疗

2023年11月27日

李海志

常州市中医院 | 乳腺外科

隐匿性乳腺癌行新辅助治疗同样有效。