2023年11月5日，江苏省整合医学研究会肺癌专委会、东部肿瘤罕见突变联盟主办的“罕见靶点大查房第九期 ALK专场”在云端圆满落下帷幕。此次会议旨在传递ALK靶向治疗研究及治疗新进展，促进肺癌学术交流。
此次会议由江苏省肿瘤医院冯继锋教授与上海交通大学附属胸科医院陆舜教授作为大会主席；江苏省肿瘤医院沈波教授担任执行主席；江苏省肿瘤医院史美祺教授、彭伟教授共同主持了本次会议；安徽医科大学第一附属医院姜雪勤教授、安徽省胸科医院王小燕教授、常州市第一人民医院杨欣教授作为特邀讲者；江苏省人民医院丁清清教授、江苏省老年医院樊卫飞教授、常熟市第二人民医院顾玉兰教授、江南大学附属医院杭晓声教授、南通市肿瘤医院李剑英教授、东南大学附属中大医院苏翔宇教授、江苏省肿瘤医院许红霞教授、南通市肿瘤医院张晓东教授担任讨论嘉宾，深入探讨了ALK靶向治疗研究及治疗新进展。
序曲：东部罕见突变联盟简介
会议伊始，沈波教授介绍了东部罕见突变联盟成立的初衷和目的。东部罕见突变联盟于2022年1月22日成立，是由江苏省肿瘤医院牵头立足东部、辐射全国，逐渐打造一个学术交流平台和患者登记平台，宗旨是聚焦罕见基因突变诊疗，传递肿瘤罕见突变前沿资讯，为广大临床医生和科研人员提供专业性、教育性、实战性和转化性的学术交流平台。
联盟自成立以来，在具体工作方面已经取得了一定的成果：创建了两个自媒体平台——东部肿瘤罕见突变联盟、肿瘤罕见突变资讯，旨在传递相关学术进展、会议信息、学术活动等内容，同时还规划了系列学术活动——“罕见突变靶点大查房”、“罕见突变靶点学术研讨会”“罕见靶点病例征集（数据库建立）”。
主席寄语
冯继锋教授表示：每期“罕见靶点大查房”会议内容与众不同，同时紧跟国内外开展的一些学术会议和发表的文章，比如进期开展的WCLC和ESMO会议，在这些会议上我们看到一些肺癌罕见靶点临床试验结果的公布。包括在我们今天第九期罕见靶点大查房会议上，我们也会再次呈现这些新的肺癌治疗方案，以及一些疑难病例讨论，这将为患者提供了更多的治疗手段和循证医学证据。罕见突变联盟至成立以来，让肿瘤临床工作者能够及时地更好地掌握这些进展和药物的使用，每次会议许多专家都投入了大量的工作。总之，开展“罕见靶点大查房”系列学术研讨会对于推动医学科学的进步至关重要。
陆舜教授表示：肺癌治疗已经进入精准治疗时代，罕见靶点被不断地发现，相应的药物被不断地研发。一些新的临床研究被不断地证实，其结果令人振奋。现在靶向治疗已经进入了2.0时代，对于各项临床研究的学习，有助于提高我们的诊疗水平。“罕见靶点大查房”必将推动大量的临床工作者对这些罕见靶点的认识，最终惠及病人。
第一篇章：大咖视角
第一篇章大咖视角，由史美祺教授主持。
1. 一例晚期肺腺癌的病例分享
大会讲者：姜雪勤教授
病例概要：
患者为28岁男性，读博期间在22NA放射源实验室工作3年。既往史：1年前确诊颈椎病，10余岁确诊肺结核，自诉已治愈，有高血压病史2~3年，最高150/100mmHg，现未服药，否认吸烟史。入院后CT检查(2022.11.26)左肺下叶见结节影，边缘见毛刺及分叶，大小约1.8cm×1.4cm，伴纵膈淋巴结肿大。颈部B超(2022.11.30)双侧颈部及锁骨上多个淋巴结肿大，最大径24*9mm。甲状腺弥漫性微小钙化。颈部淋巴结穿刺活检病理检查考虑浸润性腺癌，肺来源可能性大。PET-CT检查结果全身骨骼多发骨质破坏灶，专虑左下肺癌伴淋巴结、脑及骨骼多发转移。基因检测显示ALK阳性。最终诊断肺癌（左侧， 腺癌）伴纵隔及颈部淋巴结转移伴脑、骨转移，T1N3M1c （IVB期 ）ZPS评分 0分 ALK(+)。
2022年12月开始口服布格替尼 90mg QD，7天后改为180mg QD，唑来膦酸 4mg QM。治疗一个月后纵横淋巴结缩小，治疗50天后颅内病灶缩小，治疗两个月门诊复查，颈部淋巴结消失，治疗九个月后PET 显示：1.左肺癌靶向治疗后，左肺未见明显FDG代谢异常增高 灶；全身骨多处成骨性改变，未见FDG代谢增高。2.双侧上颈部淋巴结炎性增生；左上肺慢性炎症；胃窦部炎症；脂肪肝。布格替尼具有非常好的疗效，但是也出现了两个轻微不良反应。第一：由于患者本身患有高血压，服药期间出现高血压升高，最高达到160/105mmHg，服用非洛地平5mgQD一个月后恢复正常。第二不良反应：患者出现了轻度口腔炎，与患者进行了一个健康科普，让患者保持口腔清洁，使用漱口水处理后症状消失。
基于这个病例，引发以下思考(1)1.二代的EGFR TKI 治疗口腔炎比较明显，有根据口腔炎不良反应调整剂量，布格替尼有类似的文献吗？(2)PET复查提示，全身骨骼FDG代谢未见增高，还需要继续使用抑制骨转移药物吗？癌症抑制骨转移药停药时机？
巅峰对话
讨论嘉宾：张晓东教授、李剑英教授
大咖点评：陆舜教授
张晓东教授表示：现在肺癌发病率越来越高，并且越来越年轻，特别是ALK突变的患者。目前肺癌已经进入精准治疗时代，对于ALK突变患者即使存在脑转移只要选对了药物患者会获益匪浅，PFS可以突破30个月。在姜教授所展示的病例中也呈现了布格替尼很好的疗效，肿瘤显著缩小。这也跟布格替尼具有强效缩瘤，持久护脑有很大关联。对于TKI药物出现严重的三到四级不良反应，建议还是减量或者停药，像口腔溃疡这样的不良事件，我们按照常规处理原则处理。对于脑转移的患者在治疗期间是否考虑加其他药物或者局部治疗，如果治疗期间肿瘤不再缩小，没有复发或者进展趋势，这个时候可能会考虑再加一个治疗，如果病灶完全消失患者没有症状就不会考虑再加其他治疗。对于骨转移治疗药物使用多长时间，按照指南来说会一直使用直至患者出现不耐受。如果使用时间过长比如超过2年，可能会考虑延长使用间隙。
李剑英教授基于这样的一个病例和今年2023年WCLC上公布了一项BRIGHTSTAR——布格替尼联合局部巩固治疗ALK+非小细胞肺癌研究提出了自己的想法。对于一个28岁这么年轻的患者是否可以考虑加上全脑放疗或者贝伐抗血管药物，从而延长患者的PFS让患者活的更好更久这将是每位医务工作者所追求的目标。
陆舜教授表示，ALK是钻石突变，突变率非常底，但是临床中有6-7个药物，过去研究已经证明二代优于一代，三代优于一代，目前没有二代与三代药物的对照研究。二代和三代各有各的优势，目前观察到的是二代的安全性更高一些，三代药物疗效好一些但是安全性要差，特别是血脂发生率和中枢神经方面的不良事件处理比较棘手。对于ALK突变患者，大部分都是长生存需要长期口服，如果在使用三代药物出现很难处理毒副作用可以考虑切换到二代药物。正是因为三代药物毒副作用高于二代药物所以二代药物有存在的必要。对于EGFR突变患者使用抗血管药物有研究证实患者获益，所以有A+T模式。但是对于ALK突变患者，如果单个药物本身获益已经非常明显了，如果再加一个抗血管药物对于疗效的提升空间会有限，反而会增加毒性。所以对于ALK通路上不建议加抗血管药物。对于出现不良事件如果不影响患者生活质量生存事件，是不需要考虑减量或者停药的。相反如果出现三四级不良事件影响了患者生活质量生存时间那是一定要减量或者停药的。对于局部治疗特别是骨转移的驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者，主要三个点寡转移，寡进展，寡残留在这三个点上做放疗或者局部治疗。在骨转移治疗药物使用上非常认同张晓东的观点，如果患者长期使用时间超过2年可以考虑延长使用间期从而避免毒副反应的发生。ALK突变患者生存时间都非常长，对于这类患者就更应该关注患者的生活质量了。
1. 一例ALK阳性局晚期肺腺癌病例讨论
大会讲者：王小燕教授
病例概要：患者为56岁男性，诊断为右肺下叶腺癌伴右肺门及纵隔淋巴结转移cT1bN2M0 IIIA期 ALK融合突变。2022-10-30至2023-05-05行“培美曲塞0.8g+奈达铂120mg”化疗6周期,疗效评价PR。2023-06-09开始布格替尼90mg qd口服，3天后，2023-06-12复查CT提示间质性肺炎，无症状，1级，新冠病毒核酸阴性。予激素治疗后改善，继续布格替尼90mg qd口服，2023-07-11复查未见间质性肺炎及其他不良应，予布格替尼加量至180mg qd，目前疗效PR。基于这个病例，引发以下思考：
ALK融合突变局晚期肺癌的最佳治疗模式是什么？局部治疗的时机和方式？放疗是否会增加间质性肺炎风险？放疗期间是否停用靶向药？布格替尼的早期肺事件的处理？ALK双融合晚期肺癌的疗效和预后？
巅峰对话
讨论嘉宾：丁清清教授、杭晓声教授
大咖点评：陆舜教授
丁清清教授对于病例中这样的治疗方案提出了疑问，本病例中局晚期不可切IIIA期NSCLC患者指南推荐放化疗，但是真实临床中对于有靶点的局晚期不可切IIIA期NSCLC患者还是有会先考虑靶向和化疗治疗，在取得一定疗效后选择是否手术方案。
杭晓声教授表示，对于IIIA期肺癌患者使用靶向药治疗做维持还是使用放化疗也有自己疑虑，特别在疫情期间使用放疗会引起间质肺炎，患者在使用布格替尼也不幸发生了间质肺炎，对于这样的情况可以选择停药减量或者换药。
陆舜教授表示，IIIA期病人分为可根治与不可根治，局部治疗可以达到根治目的，而靶向治疗是不可以根治的。另外对于潜在可手术患者，目前两种新辅助治疗方案分别是靶向新辅助和免疫联合化疗新辅助，免疫新辅助也有循证医学证据，keynote-671等研究是允许一部分启动基因阳性患者入组的。从获益情况看，靶向新辅助可以看到肿瘤快速缩小，但pcr率不高，而免疫新辅助pcr更好，pcr可能会转化DFS乃至OS获益。所以针对这两种新辅助治疗模式没有得出最终的定论。
第二篇章前沿速递
第二篇章前沿速递，由彭伟教授主持。
1. 罕见靶点真实世界证据的总结和思考
大会讲者：杨欣教授
杨欣指出，精准治疗时代下，真实世界证据为近年来颇受关注的新兴证据之一。RWS可还原不同群体的疗效数据，为肺癌RWS奠定基础。中国RWS探索之路日趋完善，真实世界研究逐渐成为肺癌精准治疗的探索趋势。ALK通路为真实世界研究探索积累了丰富经验且提供了参考价值，可从病因、诊断、治疗、预后、临床预测等方面觅足真实世界研究探索历程。ALK及其他罕见靶点通路RWS研究成为探索新方向，结合真实世界研究证据，有助于推进肺癌精准治疗的实践落地：促进早期诊断、提高规范治疗、明确耐药机制、指导治疗决策、为指南制定提供参考。
3、热点讨论
讨论嘉宾：苏翔宇教授，许红霞教授，樊卫飞教授，顾玉兰教授
苏翔宇教授表示ALK钻石突变非常罕见，通过系列罕见靶点大查房学术研讨会能让大家更快了解前沿学术报告成果，提升临床医生的认知、诊疗水平。通过病例的讨论，看到真实临床病例有时候跟指南规范治疗确实有所不一样，针对患者个体化差异同时结合真实世界研究证据，有助于推进肺癌精准治疗的实践落地。
许红霞教授表示在精准治疗时代下，真实世界证据成为肿瘤治疗近年来颇受关注的新兴证据之一，基于真实世界临床研究建立数据库，通过数据库的共享并充分的利用，必将更好的服务于我们的临床患者。
樊卫飞教授表示近几年中国真实世界临床研究发展迅速，肺癌治疗具有个体化差异，特别是ALK等罕见靶点，RWS研究纳入人群较RCT研究更为宽泛，能够还原出不同患者个体中最真实的疗效数据。布格替尼在真实世界中反应出其深度缓解（缩瘤>75%）有助于提高患者更长生存获益。
顾玉兰教授表示ALK是罕见靶点治疗的标杆，在有靶打靶的理念里，我们现在依然能看到很多靶点没有对应的药物，而且罕见靶点很难做大型的RCT研究，通过罕见靶点大查房学术研讨会反馈真实世界临床病例，学习真实世界研究证据正是东部肿瘤罕见突变联盟存在的重要意义。
会议总结
在总结阶段，史美祺教授提到，近些年随着罕见靶点以及靶向药物的不断发现，东部肿瘤罕见突变联盟任重道远，也将推动临床工作的进步。本次ALK专场分享了相关研究进展及内容探索。在真实世界中通过全部管理排兵布阵，很多患者最终都能获得长生存，对临床工作指导具有重要临床意义。然而当下对于alk突变如何做好排兵布阵仍是临床上所面临的难题。史美祺教授感谢今天所有专家的参与，本次活动通过肿瘤资讯良医汇的直播取得了良好效果。
苏公网安备32059002004080号
