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【爱见新生】一例胶质母细胞瘤手术加术后同步放化疗联合肿瘤电场治疗,无疾病进展生存32个月,耐受性良好,患者生活质量提高

2023年10月19日

本期为大家分享四川省肿瘤医院阴骏教授带来的肿瘤电场治疗病例分享。

病例概况

患者基本情况


  • 性别:男

  • 年龄:61

  • 主诉:反复头晕、头痛19天

  • 体格检查:神清合作,双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔对光反射迟钝,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅、口角稍右偏。高级神经功能活动,时间、地点定向力正常,记忆力下降,近事遗忘,无失语。四肢肌力IV级,左下肢Babinski征阳性,右下肢可疑阳性,脑膜刺激征阴性

诊疗经过


术前

  • 2020-02-12 MRI:双额叶大脑镰旁、胼胝体,右侧颞叶见两个不规则团片状异常信号影,病灶局部形成囊实性肿块,大小分别约3.9×4.6cm及4.0×3.2cm,实性部分T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,FLAIR呈高信号,高b值DWI呈稍高信号,相应ADC呈低信号,边缘见少许斑点状及条索状T1WI高信号影,增强扫描呈不规则环形强化,病灶周围见大片状水肿,右侧侧脑室前角、体部、后角明显受压,中线结构左偏,脑干受压稍向左偏移。DTI序列图像质量欠佳,示病灶实质区FA值明显降低,纤维束中断破坏,水肿区FA值降低,累及胼胝体及右侧内囊纤维。MRS示病灶实质区Cho升高,NAA降低,Cho/NAA明显升高。另见右额凸面一明显均匀强化病灶,宽基底位于凸面硬膜,边界较清,大小约2.3×2.0cm,T1WI呈低信号,T2WI呈稍高信号,FLAIR呈高信号,高b值DWI呈高信号,相应ADC呈等信号,增强扫描明显均匀强化,邻近脑膜增厚强化呈“脑膜尾征”,病灶邻近颅骨骨质增生。检查印象:临床提示颅内占位,颅脑MRI平扫+增强+DWI+DTI+MRS+MRS:双侧额叶大脑镰旁、胼胝体,右侧颞叶占位,考虑脑肿瘤所致,结合MRS,倾向恶性肿瘤,胶质瘤?不除外高级别脑膜来源肿瘤,脑中线结构左偏,脑干受压稍向左偏移。另,右侧额部肿块,考虑脑膜瘤可能性大

  • 术前诊断:颅内多发胶质母细胞瘤(累及双侧额叶、胼胝体、右侧颞叶);右额叶凸面脑膜瘤

  • 2020-02-18手术:行全麻下导航+术中B超辅助下颅内多发病变切除术(右额部脑膜瘤、双额胼胝体、右额颞侧裂区胶质瘤切除术)。术中显微镜下全切除三处肿瘤,侧裂区血管及瘤周脑组织保护良好

病理检测及分子基因检测结果

术后病理:<右额脑膜病变>结合组织形态及肿瘤免疫表型:EMA(+)、PanCK(-)、Vimentin(+)、PR(+)、GFAP(-)、Ki67(>5%+),支持为脑膜瘤;<右额胼胝体病变><右侧额颞岛叶病变>结合组织形态及肿瘤免疫表型:GFAP(+)、Olig-2(+)、IDH1(-)、ATRX(灶区弱+)、P53(约80%+)、EGFR(+)、CD34(血管+)、Ki67(+,热点区约40%),符合高级别胶质瘤,首先考虑胶质母细胞瘤,NOS(WHO 4级)。基因检测:1p/19q(-)、IDH1(-)、IDH2(-)、MGMT(+)、TERT(-)。

同步放化疗阶段

  • 化疗:2022-04-03替莫唑胺120mg po qd

  • 靶向:2020-04-10、2020-05-01、2020-05-22贝伐珠单抗300mg ivgttonce

  • 放疗日期:2020-04-23至2020-06-04期间行TOMO放疗,局部EQD2最高剂量至67.1Gy,亚临床病灶58.1Gy-60.1Gy,低危区域50.1Gy

多模态MRI勾画靶区:            

Plan1:GTV(瘤床周围)39.9Gy/19f,CTV(瘤床区)36.1Gy/19f;            

Plan2:GTV(瘤床周围)14Gy/7f,CTV(瘤床区)14Gy/7f;            

Plan3缩野:GTV(瘤床周围)8Gy/4f,CTV(瘤床区)8Gy/4f;         

Plan4针对复查fMRI示肿瘤残留区域进行推量:GTV(术区后方颞叶、胼胝体、岛叶处)5Gy/2f。          

维持治疗阶段:2020-07-01

  • TMZ 360mg 5/28方案

  • TTFields治疗开始

假性进展阶段

  • 2020-10-28复查MRI进展,予以:①安罗替尼12mg po qd,d1-14,q3w;② TMZ 340mg po d1-7,q4w;③继续TTFields治疗

  • 2021-9-29出现脑出血,经对症治疗后停用安罗替尼,继续TMZ 340mg po d1-7,q4w及TTFields治疗

影像学资料


术前T2:       22.png

术前MR:           

2020-02-12术前核磁影像:

2020-03-06术后核磁影像:            

2020-07-01开始TTFields治疗:            

2020-10-28复查,术区边缘强化灶,考虑假性进展,加用安罗替尼,继续TTFields治疗:            

2021-09-29出现脑出血,停用安罗替尼,继续TTFields治疗:            

2022-06-10稳定:            

2022-09-13稳定:           

专家精彩点评

任天剑教授:

这是一例颅内多发胶质母细胞瘤合并脑膜瘤、经综合治疗后取得优良效果的精彩病例。胶质母细胞瘤为最为恶性的中枢神经系统原发恶性肿瘤,国际大宗数据统计,胶质母细胞瘤经过手术、术后放疗、化疗等综合治疗后中位数生存期大约是一年半左右。已形成的明确共识是,手术对肿瘤的切除程度以及手术后并发症的严重程度均是影响病人生存期及生活质量的重要因素。这例颅内多发胶质母细胞瘤合并脑膜瘤的病例,我们首先完成了治疗的关键第一步,即在安全范围内对颅内多发肿瘤进行了最大范围的“全”切除,病人恢复良好,术后没有出现影响生活质量的并发症,为病人的后续治疗提供了保障。术后我们的MDT放疗团队对患者实施了替莫唑胺同步放化疗联合靶向治疗杀灭、控制术后影像检查不易察觉的残余肿瘤细胞,尤其是术后放化疗同时较早期引入了肿瘤电场治疗(TTFields)、并且持续保持TTFields治疗(肿瘤电场治疗-TTFields已纳入美国NCCN指南及中国胶质母细胞瘤治疗指南、是能够明显延长新发和复发胶质母细胞瘤患者生存期的新的治疗手段)。目前,患者术后已较高质量生存两年零八个月(32个月)、生活自理,影像检查未发现明显肿瘤复发,患者生存期已大大超越国际上统计的一年半左右的生存期。我们将继续对患者诊疗过程全程管理、密切跟踪患者的情况,期望通过我们四川省肿瘤医院神经肿瘤MDT诊疗团队的努力,使更多这样的患者得到及时有效的治疗,最终使患者获益。

阴骏教授:

该患者为一例胶质母细胞瘤患者,按照WHO第5版CNS分类可以诊断为:胶质瘤母细胞瘤(IDH野生型 WHO 4级)。该患者具有很多的不良预后因素:年龄>60岁、肿瘤跨过中线、多灶性分布(累及胼胝体及右侧额颞岛叶)、ki67表达40%。治疗难度大,预后不良。幸运的是,该患者通过我院神经肿瘤MDT团队讨论后制定了完整的治疗计划。在这场治疗的长跑接力中,我院神经外科团队跑出了漂亮的第一棒,手术中做到了肿瘤全切的程度,同时最大程度的保护了正常脑组织,患者术后功能恢复良好。第二棒,患者接受了完整的术后放化疗。由于患者手术范围广,跨过中线,毗邻功能区,如果按照常规的靶区勾画,患者将接受非常大范围的照射,这样将有可能导致比较严重的神经毒性和不良反应。经过放疗首席专家郞锦义团队的精心策划,该患者进行了个体化的靶区勾画和计划制作。结合多模态的影像学融合,根据神经纤维束的走形特点,及时评价瘤腔体积及瘤周组织的信号变化,不断的缩野和调整剂量。最终采用TOMO技术,经过前后共4程放疗计划的制定,患者顺利完成全程放疗。可以看到其最高剂量是突破了指南中60Gy的上限,但两年多以来患者并没有出现严重的神经毒性反应,这是个体化靶区设置和多程自适应放疗的优势所在。当然,该患者有一个MGMT甲基化的阳性表达,于是第三棒,同步放疗期间及辅助治疗阶段,患者均接受了替莫唑胺单药的化疗,这给他带来了较好的生存。辅助治疗阶段,电场治疗接过了第4棒。肿瘤电场治疗目前已经被作为I级证据写入胶质母细胞瘤辅助治疗的各个指南和共识当中。该患者在佩戴TTFields时具有非常好的依从性和较长的佩戴时间,给其较好的生存提供了依据。当然,替莫唑胺和TTFields的同时使用,患者在治疗结束后4个月左右出现过假性进展,这似乎是可以预见的过程。如今距离假性进展又过去了2年,假性进展病灶已经消退,疾病平稳,患者具有较好的生存质量。综上所述,该例GBM患者总体上具有难治性的特点,但经过多学科的精准配合和治疗,该患者诊断至今已经达到32个月无疾病进展生存。希望经过后期密切的随访和康复,该患者能达到更好预后。也期望四川省肿瘤医院神经肿瘤MDT团队通过精细化全程管理,为更多胶质瘤患者增添胜利的砝码。

专家简介

任天剑
教授

四川省肿瘤医院神经外科主任、主任医师、医学博士、硕士研究生导师
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会常委
中国医师协会显微外科专业委员会显微神经外科疾病委会委员
中国医疗保健国际交流促进会委员
中国脑转移瘤多学科诊疗协作组委员
四川省医学会神经外科专业委员会常委
首都医科大学硕士及博士研究生毕业,师从我国神经外科奠基人、国家最高科技奖获得者王忠诚院士,在北京天坛医院神经外科工作近二十年,娴熟掌握显微微创神经外科手术技术,尤其是成人及儿童各部位良恶性脑肿瘤、颅底脑干肿瘤、颅内外沟通肿瘤、脑室内肿瘤、脊髓及椎管内肿瘤,脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、脑转移癌等的显微微创手术治疗,发表多篇核心期刊及SCI论文

阴骏
教授

电子科技大学附属四川省肿瘤医院,博士、副主任医师、硕士生导师
意大利皮埃蒙特大学医院及帕维亚质子重离子医院访问学者
中华医学会放射肿瘤分会中枢神经肿瘤学组委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)神经系统肿瘤专委会委员
中国医师协会脑胶质瘤专委会放疗学组委员
四川省医学传播学会头颈肿瘤专委会常委
四川省抗癌协会肿瘤精准医学临床转化专委会常委
四川省抗癌协会肿瘤科普专委会委员
成都市抗癌协会肿瘤整合医学专委会副主任委员
成都市抗癌协会头颈中枢肿瘤专委会常委
西部放射治疗协会放射外科专委会委员
国际术中放疗协会会员


本资料的目的在于提供医学研究领域的前沿进展,非广告用途。本资料中涉及的信息仅供医学专业人士参考,本资料不就研究进展或治疗方案做任何担保,请基于医学专业知识作出独立判断。


责任编辑:肿瘤资讯-Hedy
排版编辑:肿瘤资讯-CYX  




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