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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十五期！淋巴结阴性、中高危HR+早期乳腺癌患者如何制定辅助强化治疗？

2023年09月27日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年9月19日17:00大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期9月19日17:00的精品云课堂名家齐聚，邀请北京大学人民医院王殊教授担任特邀顾问，江苏省人民医院查小明教授，郑州大学第一附属医院李靖若教授，锦州医科大学附属第一医院朱德淼教授担任指导嘉宾。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节中，大连医科大学附属第二医院赵姗姗医生分享了一位年轻乳腺癌患者的病例诊治报告，随后各位专家围绕该病例的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

一般情况：

患者女性，31岁，未绝经

术前检查与诊断：
乳腺超声显示左乳多发实性结节，范围2.1*0.7cm (BI-RADS 4B-4C级)；乳腺钼靶检查显示左侧乳腺钙化 (BI-RADS 4A级)；乳腺MRI显示左乳内下象限不规则结节，截面约5.8*1.5cm(BI-RADS 4级)。

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术前乳腺超声（左）与乳腺增强MRI（右）

穿刺病理报告为非特殊型浸润性导管癌，III级。免疫组化检测为ER (2+，95%)、PR (2+，95%) 、HER2（1+) 、Ki67 (+，50%)。
术前诊断为左乳浸润性导管癌IIB期，cT3N0M0

外科治疗：

2021.11.11 行左保留乳头乳晕复合体的乳腺癌根治术+前哨淋巴结活检术

术后病理：

术后病理：(左乳腺)非特殊型浸润性导管癌， III级，大小为5.5*3.5*2cm，未见明确脉管、神经侵犯。 (乳头下、内侧) 切缘均未见癌累及。 (前哨) 淋巴结未见转移癌 (0/2)。

免疫组化: ER (2+，95%) 、PR (2+，90%) 、HER2 (2+) 、Ki67 (+，50%)、AR (1+，1%)、CK5/6 (-) 、EGFR (部分弱+)、P53 (+，3%) 、TOPIIA(+，30%)。

FISH检测与gBRCA均为阴性。

术后诊断：

左乳浸润性导管癌根治术后IIB期，pT3N0M0

治疗情况：

2021.12-2022.05 行EC-T方案化疗8周期
2022.05-2022.06 行辅助放疗
2022.06始行戈舍瑞林+来曲唑辅助内分泌治疗

病例特点：

Luminal B型年轻乳腺癌（31岁）；乳腺肿块较大（5.5*3.5*2cm）；无淋巴结转移；Ki67高表达（50%）

问题讨论：

1. 该名患者是否适合接受新辅助治疗？

2. 对于淋巴结阴性、中高危HR+早期乳腺癌患者，是否需要辅助强化治疗？如何制定强化治疗方案？

3. 如果选择CDK4/6抑制剂强化治疗，哪种CDK4/6抑制剂更合适？如何决定治疗时机？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，查小明教授、李靖若教授及朱德淼教授针对上述病例与讨论问题展开热烈探讨，畅所欲言。

查小明教授：这名患者仅31岁，年龄不足40岁，符合年轻乳腺癌的定义。从乳腺肿块达到T3分期等情况综合来看，患者属于中危人群，所以尽管未发生淋巴结转移，但仍可考虑新辅助化疗，以达到肿瘤降期与指导术后治疗的目的。同时，这类患者在术后内分泌治疗的基础上加用CDK4/6抑制剂会获益更好。由于MonarchE研究只纳入了淋巴结转移阳性的高危人群，不符合该病例淋巴结转移阴性的情况；NATALEE研究入组的患者则更为广泛，覆盖从IIA到IIIC期，其中超过四分之一的患者为N0，人群获益概率更大。所以，瑞波西利比哌柏西利要更合适。但值得注意的是，该病例患者的内分泌治疗时间长达15个月，NATALEE研究中受试者的既往内分泌治疗不超过12个月，两者的治疗时长存在差异。

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查小明教授

李靖若教授：新辅助治疗的目的是为了降期手术、降期保乳或者了解药物治疗敏感性，接受新辅助治疗的对象又分为必选人群与优选人群。今天提到的这个病例虽然不属于不可手术、局部晚期的必选人群，但我认为是符合优选人群的，因为她是一位肿块较大的年轻乳腺癌患者，且Ki67高表达。目前年轻乳腺癌接受新辅助内分泌治疗的循证依据仍然不足，所以更建议接受新辅助化疗。那么对于术后的辅助治疗，我个人选择OFS联合AI的治疗方案。同时由于NATALEE研究中纳入了部分的淋巴结阴性人群并获得了阳性结果，更符合该病例的情况，所以在经济允许的情况下，推荐应用瑞波西利进行强化治疗。

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李靖若教授

朱德淼教授：了解患者的保乳意愿是我们考虑是否进行新辅助治疗的前提。如果患者有强烈的保乳意愿，就需要考虑新辅助治疗；如果患者没有保乳意愿，可以直接行外科手术。对于Luminal B型乳腺癌，优选新辅助化疗。但该分型的新辅助化疗效果通常不理想，治疗后达到pCR的概率较低，有时甚至会在治疗过程中发生进展，比如从N0进展为N1等情况。所以我们在新辅助治疗前需要与患者沟通，强调并非所有患者都适合降期保乳。而对于这部分新辅助化疗效果不佳的患者，可以考虑更换CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。由于该名患者存在年纪小、肿块大以及Ki67高的情况，在没有严重不良反应的情况下，个人建议延长患者的术后内分泌治疗时间。结合该名患者的治疗情况和NATALEE研究结果，增加瑞波西利治疗也是一个不错的选择。

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朱德淼教授

名医点睛——王殊教授一锤定音

王殊教授：该病例患者可直接行外科手术，也可优选新辅助治疗。新辅助治疗的主要目的是指导术后辅助治疗。一是因为患者肿块较大，术后接受辅助治疗的概率也较大，所以新辅助治疗可以帮助了解患者术后治疗的反应性。二是从患者的影像学报告来看，双侧乳腺多发结节和钙化，所以要实现降期保乳的可能性较小。此外，由于这名患者的肿块较大且位置靠近胸骨旁，对淋巴结累及情况的进一步探查尤其是内乳淋巴结区域是非常有必要的。

患者接受内分泌强化治疗是毋庸置疑的治疗决策，优选CDK4/6抑制剂强化治疗。当前NATALEE研究结果有力地支持了瑞波西利治疗淋巴结阴性、有复发风险的HR+早期乳腺癌患者人群，所以瑞波西利是这类患者的辅助治疗强化的理想选择之一。关于患者开始接受强化治疗的时间，只要在复发高峰之前、术后1-2年内都是可以接受的。所以纵然患者情况与临床试验的入组条件有些出入，我们仍然可以尝试瑞波西利的治疗。关于内分泌治疗的给药时间是否可以延长，从理论上来说，只要患者的耐受性良好，可以酌情延长OFS治疗时间。但从患者角度来说，OFS治疗时间的延长意味着一位年轻的女性将过早地进入了围绝经期，这会对患者的生活质量有较大的影响。因此，我个人认为5年OFS+AI治疗以及瑞波西利治疗是一个比较理想的治疗方案。

图片8.png 王殊教授

小结：本次云课堂围绕一例淋巴结阴性、中高危HR+早期乳腺癌患者的治疗方案展开探讨，各位专家针对该类患者人群的新辅助治疗必要性、强化辅助治疗的治疗时机与治疗选择、CDK4/6抑制剂的应用与选择等热点问题分享了各自见解，相信大家一定收获匪浅，也对HR+乳腺癌诊疗有了更深入的了解。请继续关注“半月曼谈”，更多精品课程即将呈现，精彩不断，欢迎观看！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong