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四川大学华西医院泌尿外科魏强/曹德宏/柳良仁教授团队：靶向和免疫治疗时代减瘤手术在转移性肾癌中的作用——系统评价和Meta分析

2023年09月19日

四川大学华西医院泌尿外科魏强教授/曹德宏教授/柳良仁教授团队于2023年4月在International Journal of Surgery（影响因子15.3，JCR学科类别“SURGERY”212种期刊中排名第2位）发表文章“The role of cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma in the targeted therapy and immunological therapy era: a systematic review and meta-analysis” （长按下方二维码即可阅读全文）。

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肾癌在成年人群恶性肿瘤中占比2⁓3%，而转移性肾癌在肾癌中占比为13%。局限性肾癌患者的5年生存率约为93%，而转移性肾癌患者5年生存率仅为14%；可见转移性肾癌患者预后更差、生存期更短。目前，转移性肾癌患者的治疗已经从细胞因子时代跨越到靶向治疗和免疫治疗时代，但是减瘤手术能否在靶向治疗和免疫治疗时代给转移性肾癌患者带来生存获益，目前还没有明确的结论。因此，减瘤手术在转移性肾癌患者中的应用存在以下几个问题：① 减瘤手术在靶向和免疫治疗时代能否给转移性肾癌患者带来额外的生存获益？② 在转移性肾癌患者的系统性治疗策略中，减瘤手术应位于什么地位？比如：转移性肾癌患者是应该先接受减瘤手术还是先接受其他治疗？手术治疗和其他治疗的间隔时间多久为宜？③ 哪些转移性肾癌患者适合接受减瘤手术治疗？
本研究通过系统检索、独立筛选和评估文献后，最终纳入了30篇文献进行Meta分析，并采用ROBINS-I和RoB 2工具对纳入文献的偏倚风险进行了全面的评估。
25项研究评估了接受减瘤手术和未接受减瘤手术的转移性肾癌患者预后，Meta分析结果显示，接受减瘤手术的转移性肾癌患者总生存期优于未接受减瘤手术的转移性肾癌患者（图1）。17项研究评估了先行减瘤手术再联合靶向治疗和单独接受靶向治疗转移性肾癌患者预后，Meta分析结果显示，先行减瘤手术再联合靶向治疗患者总生存期优于单独接受靶向治疗患者（图2）。10项研究评估了先行减瘤手术再联合系统治疗和先行系统治疗再联合减瘤手术治疗转移性肾癌患者预后，Meta分析结果显示，先行减瘤手术再联合系统治疗和先行系统治疗再联合减瘤手术治疗转移性肾癌患者的总体生存期相似，两者差异无统计学意义（图3）。在对mccRCC患者的亚组分析中，Meta分析结果显示接受减瘤手术的mccRCC患者总生存期优于未接受减瘤手术mccRCC患者。
但由于缺乏相关数据，因此，本研究对于如何筛选适合接受减瘤手术的转移性肾癌患者仅进行了系统的描述性综述。

图1　接受减瘤手术与未接受减瘤手术的转移性肾癌患者总生存期的Meta分析

图2　先行减瘤手术再联合靶向治疗与单独靶向治疗的转移性肾癌患者总生存期的Meta分析

图3　先行减瘤手术再联合系统治疗和先行系统治疗再联合减瘤手术治疗的转移性肾癌患者总生存期的Meta分析

专家点评

章小平教授：在过去的数十年，减瘤性肾切除术是转移性肾癌重要的综合治疗手段之一。只要条件允许，应尽可能地切除原发病灶，甚至是部分转移病灶，被认为是有利于提高患者生活质量和生存时间。所以减瘤性肾切除术一直被专家共识和指南推荐。但伴随着分子靶向药物和新型免疫检查点抑制剂类药物的出现，转移性肾癌的系统治疗药物和方案越来越多，也大大改善了晚期肾癌患者的预后。在这种情况下，减瘤手术在转移性肾癌患者治疗中的地位到底如何仍存在争议。本文作者聚焦当前肾癌治疗的热点话题，从循证医学角度出发，探索了在靶向+免疫治疗时代减瘤手术的临床价值。该研究显示靶向+免疫治疗时代，减瘤手术依然是降低转移性肾癌患者死亡风险的独立预测因素，且减瘤手术时机对患者结局无明显影响。既往证据已表明，相较于腹腔镜技术，采用机器人技术进行肾切除能够给患者带来更多的生存益处。因此，未来进行最大限度的机器人减瘤手术+药物治疗的新模式可能更佳。

章小平

医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科主任
华中科技大学同济医学院泌尿外科研究所所长
《临床泌尿外科杂志》主编
中国医师协会泌尿外科医师分会常务委员
中华医学会泌尿外科分会全国委员
湖北省医师协会泌尿外科分会会长
湖北省医学会泌尿外科学会副主任委员
国家科技部重点研发计划首席科学家
国家自然科学基金委重大科研仪器研制项目首席科学家

主持国家科技部重点研发计划项目1项、国家自然科学基金委重大仪器研发计划1项、面上/青年项目8项、教育部新世纪优秀人才计划1项和其他省市课题多项。参加国家科技部重大科学研究项目973和863各1项。在权威国际学术期刊发表SCI论文110余篇。2022年获得吴阶平泌尿外科学奖。

专家点评

姚欣教授：目前，转移性肾癌患者预后差，治疗手段以靶向治疗和免疫治疗为主。但是，减瘤手术在转移性肾癌人群中的价值目前尚无定论。作者从临床问题出发，聚焦减瘤手术在转移性肾癌患者中的临床应用价值，通过相关的数据库检索文献，基于严格的纳入排除标准对文献进行仔细全面筛选，最终纳入30篇文献进行Meta分析。该研究揭示了减瘤手术在转移性肾癌患者以靶向治疗和免疫治疗为主的今天，仍然具有一定的临床价值，但如何筛选出适宜接受减瘤手术的转移性肾癌患者仍需更多的研究进行进一步探讨。在显微外科技术日益进步的今天，尤其是机器人技术的出现，相信机器人辅助减瘤手术将会为转移性肾癌患者带来更大的临床获益。

姚欣

主任医师

泌尿肿瘤科主任教授主任医师医学博士
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会膀胱癌学组组长
中国临床肿瘤学会肾癌专委会候任主任委员
中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会委员
中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员
中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组副主任
中国抗癌协会尿路上皮癌指南编写组组长
中华医学会肾癌指南编写组副组长
《中华泌尿外科杂志》、《中华内分泌外科杂志》、《机器人外科学杂志》、《微创泌尿外科学杂志》等编委

作者投稿心得

本研究是基于临床问题开展的循证医学研究。目前，转移性肾癌的主要治疗手段为靶向治疗、免疫治疗等，但是减瘤手术在转移性肾癌患者中的价值尚无明确定论。因此，本研究聚焦临床关键问题，采用Meta分析方法分析靶向和免疫治疗时代减瘤手术在转移性肾癌患者中的临床价值。本研究发表于International Journal of Surgery，从投稿到接收前后历时4个月，该杂志评审采用盲法，评审专家不知道作者以及作者单位等信息，外审意见中肯；此外，该杂志对文章格式等方面的要求非常严格。4位同行评议专家以及编辑部专家对本研究给予了肯定，同时也提出了很多宝贵、中肯的修改完善意见。经过认真的返修，最终文章被顺利接收。

通信作者

魏强

主任医师、教授、博士生导师

四川大学华西医院泌尿外科主任
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）副主任委员
中国医师协会泌尿外科学分会(CUDA)副会长及中国医师协会医用机器人医师分会常委
CUDA肾上腺性高血压外科协作组组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专委会副主任委员
四川省医学会泌尿外科专委会主任委员
中华医学杂志英文版（CMJ）编委
中华泌尿外科杂志常务编委

共同通信作者

柳良仁

医学博士，硕士生导师

四川大学华西医院泌尿外科副教授。中华医学会男科分会青年委员，中华预防医学会生育力保护分会青年委员，中国性学会前列腺疾病分会常委，第一届海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会激光学组委员，中国研究型医院学会泌尿外科专委会男科学组委员，亚洲男科学协会青年委员，四川省医学会泌尿外科专委会感染与基础学组副组长，四川省优生托育学会常委，四川省中西医结合学会男科专委会常务委员，四川省医学会男科专委会委员，四川省性学会理事，四川省计划生育专委会委员，成都医学会泌尿外科专委会晚期前列腺癌学组委员。美国加州大学戴维斯分校及德克萨斯州大学MD安德森肿瘤中心访问学者。

曹德宏

医学博士／博士后，硕士生导师

四川大学华西医院泌尿外科副教授。四川省生物信息学会男性健康分会副会长、四川省国际医学交流促进会泌尿外科专委会委员兼秘书，四川省医学会泌尿外科专委会青委会秘书，四川省医疗卫生与健康促进会泌尿专委会技术技能学组委员，四川省抗癌协会科普专委会委员，中国非公医疗机构协会男科专委会委员，中国初级卫生保健基金会关爱男性健康公益基金科普专委会委员，人民卫生出版社中国医学教育题库《诊断学》编委，Precision Clinical Medicine青年编委，Front Immunol Review Editor等。研究方向为前列腺疾病、性功能障碍、泌尿肿瘤的临床和基础研究。主持国家自然科学基金及省级等课题项目4项，主研国家自然科学基金项目 5项。以第一/共一作者在Crit Rev Food SCI，Food Chem，Aging Male，J Endourol，Asian J Androl等期刊发表 SCI 论文50余篇。参编国家“十四五”规划教材、“十四五”国家重点图书等3部，获国家发明专利1项。国家人力资源与社会保障部全国创新创业优秀博士后，四川省医学科技奖青年二等奖，四川大学教学质量优秀奖，四川大学大学生创新创业与实践教育优秀指导教师，四川大学优秀本科生班主任。

陈波

博士研究生在读

四川大学华西临床医学院泌尿外科博士研究生在读，现在加州大学戴维斯分校(University of California, Davis)接受联合培养。主要研究方向为循证医学研究，泌尿系统罕见疾病临床与影像交叉研究；前列腺组织炎症与增生的临床与基础研究；前列腺癌进展及治疗耐药机制、前列腺癌免疫治疗、神经内分泌前列腺癌转化机制及治疗新靶点研发等。以第一/共同第一作者发表论文16篇(其中SCI论文12篇、Medline论文2篇、中文核心2篇)。多次参加国内外学术会议交流(2019年CUA、2021年SIU和2022年SIU)。获四川大学特等奖学金、华西英才特等奖奖学金、硕士研究生国家奖学金。获四川大学优秀研究生干部、四川大学优秀毕业研究生干部等荣誉称号。

共同第一作者

黄引

博士研究生在读

四川大学华西临床医学院泌尿外科博士研究生在读。主要研究方向为良性前列腺增生及男性性功能障碍的临床和基础研究，参研国家级与省部级项目3项。以第一/共同第一作者在The BMJ、Eur Urol、Crit Rev Food SCI、Int J Surg、Food Chem等期刊发表SCI论文14篇。多次参加CUA、SIU等国内外学术会议交流。曾获日本第一三共医药学奖学金和四川大学优秀研究生等荣誉称号。

唐钵

医学博士，博士后，助理研究员

四川大学华西医院泌尿外科助理研究员
中华医学会泌尿外科学分会基层学组秘书
主要从事泌尿系统肿瘤的临床诊疗与研究工作
主持国家自然科学基金青年项目、四川省科技厅重点研发项目各1项
以第一作者在PNAS，Cancer Res等期刊发表SCI论文10余篇

本文转自“华西医学时间”公众号,观点不作为临床诊治的法律依据！