首页 > 文章详情

李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十四期！HR+晚期乳腺癌患者内分泌治疗进展转为TNBC，治疗方案如何选择？

2023年09月15日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年9月12日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十四期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期9月12日17:00的精品云课堂名家齐聚，邀请中国医学科学院肿瘤医院张频教授担任特邀顾问，北京肿瘤医院邵彬教授及鞍山市肿瘤医院罗旭教授担任指导嘉宾。

图片3.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

图片4.png

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例治疗过程中发生分子分型改变的HR+/HER2-晚期乳腺癌诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

图片5.png

病例资料

一般情况：

患者女性42岁。

既往史：
患者于2013.11行右乳腺癌保乳根治术，术后病理显示4*3*2.8cm，浸润性导管癌II-III级，淋巴结见转移1/10。免疫组化：ER(++)，PR(+~++)，HER2(-)，Ki-67（10%+）。诊断：右乳腺癌根治术后IIb期pT2N1M0。

术后给予AT化疗6个周期，辅助放疗1个疗程，他莫昔芬内分泌治疗。2015.9复查发现右肺新发微结节影，较大者<0.3cm，于当地医院接受OFS（戈舍瑞林）+来曲唑治疗。2020.11行卵巢去势手术。2021.6胸部CT发现双肺多发结节，部分较前有所增大（2.0*1.0cm），接受哌柏西利+SERD治疗。2022.6复查可见双肺多发结节，较大者较前增大至2.3cm，纵隔淋巴结较前增大（1.4*1.0cm）。

图片6.png

入院前胸部CT影像学检查

入院后检查：

2022.6行CT引导下肺穿刺活检，提示肺转移灶为乳腺癌来源，免疫组化显示ER(-)，PR(-)，HER2(1+)，Ki-67(30%+)。

图片7.png

入院后肺穿刺活检

给予依维莫司+依西美坦治疗，2023.6行胸部CT检查可见患者双肺多发结节，较大者2.6*1.5cm，纵隔淋巴结较前增大（1.8*1.3cm）。疗效评价为疾病进展。图片8.png

2023.6胸部CT检查

2023.7再次行CT引导下肺穿刺活检，结果仍然提示为三阴性乳腺癌。给予白蛋白紫杉醇化疗，截至目前已进行单药治疗3个周期。图片9.png

2023.7肺穿刺活检

病例特点：

绝经前女性
HR+/HER2-乳腺癌，三线内分泌治疗，PFS1+ PFS2+ PFS3=7年9个月
肺穿刺活检病理提示转移病灶为三阴性乳腺癌

图片10.png

诊疗过程一览

问题讨论：

1. HR+晚期乳腺癌内分泌治疗进展后，分子分型转为TNBC，下一步治疗方案如何选择？
2. 如果对患者进行PD-L1检测，CPS≥10，是否考虑免疫治疗？如果基因检测显示存在胚系BRCA突变，是否考虑在白蛋白紫杉醇结束后奥拉帕利维持治疗，或者不考虑化疗直接选择奥拉帕利治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，邵彬教授及罗旭教授各自分享了对该病例的见解。

邵彬教授：从患者病理结果看确实是三阴性乳腺癌，但疾病特点仍然符合HR+/HER2-乳腺癌的进展特点。对于HR+/HER2-转为三阴性乳腺癌的患者，临床中需要结合患者特点选择治疗方案。该患者我更倾向于选择口服化疗治疗。单纯从分子分型来说，患者生物学行为非常好，发展很慢，也为后续临床治疗选择提供了充足的时间以尝试各种治疗。患者两次肺穿刺确认患者为三阴性乳腺癌，后续选择还是以化疗为主，如果检测具有BRCA突变，可选择靶向治疗。

图片11.png

邵彬教授

罗旭教授：该患者内分泌治疗获得了相当长的无进展生存，已经是非常成功的了。患者接受哌柏西利+SERD治疗仅带来1年的无进展生存，如果进行纵隔穿刺有助于明确是否发生免疫组化改变。患者肺穿刺病理提示三阴性乳腺癌，但鉴于患者进展相对缓慢，且内分泌治疗效果非常好，所以要慎重判断是假三阴性还是真正的三阴性乳腺癌？如果是真正的三阴性乳腺癌，则更倾向于化疗治疗，如果病情稳定可尝试内分泌治疗。

患者再次出现肺转移进展，病理穿刺活检仍然提示三阴性乳腺癌，可确定该患者已经转为三阴性乳腺癌。对于三阴性乳腺癌，如果CPS≥10%，采用免疫治疗能为患者带来更长生存。对于HR+乳腺癌转为三阴性乳腺癌的患者，免疫治疗是否获益，尚未有相关亚组分析。个人认为如果患者肿瘤负荷不是特别大，还是要慎重添加免疫治疗，更倾向于单化疗治疗。对于BRCA突变的患者，如果化疗不耐受，可再给予奥拉帕利治疗。

图片12.png

罗旭教授

名医点睛——张频教授一锤定音

从整个病程来看，患者为luminal型乳腺癌，前期内分泌治疗缓解时间也很长。长期内分泌治疗后出现耐药进展，再次病理活检十分重要。该患者在哌柏西利治疗进展后进行了肺穿刺活检，结果提示三阴性乳腺癌，也解释了患者内分泌治疗失败的原因。患者究竟是内分泌治疗抑制后出现三阴成分增长还是说长期内分泌治疗使得ER丢失导致的内分泌耐药，还很难鉴别。结合患者疾病进展主要是肺转移，肿瘤负荷不大，按照一般处理原则，会根据再次活检的病理结果制定治疗决策，即不再考虑内分泌治疗，而是给予化疗治疗。具体化疗方案的选择，需要结合患者自身条件。

从两次穿刺Ki-67指数来看，患者不太像经典的三阴性乳腺癌，更像是长期内分泌治疗导致的受体表达缺失出现的耐药，所以不一定非要按照经典三阴性乳腺癌来处理，可以按照常规的晚期乳腺癌管理方式进行药物选择。是否需要免疫治疗，取决于患者PD-L1的表达，如果PD-L1表达较高，可以尝试化疗联合免疫治疗。如果患者具有体系BRCA突变，目前没有太多证据支持采用PARP抑制剂维持治疗，个人还是倾向于化疗进行最大控制。另外，虽然患者两次活检HR为阴性，但是既往HR为阳性，因此也可以在化疗之后再次进行内分泌维持治疗。

图片13.png 张频教授