吉林省肿瘤医院 妇瘤一科
妇瘤一科副主任、科教科副科长
医学博士、硕士生导师、吉林省肿瘤医院优秀博士后
吉林省高层次D类人才
日本东京女子医科大学访问学者
长春市第八批有突出贡献专家
中国抗癌协会第一届宫颈癌专委会 委员
中国老年保健协会妇科肿瘤专委会 委员
吉林省预防医学会生殖健康专业委员会 常委
吉林省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 副主任委员
吉林省肿瘤研究会妇产科疾病防治专委会 副主任委员
主要从事妇科肿瘤的综合诊疗、基础及临床转化研究。荣获2022年度吉林省科学技术奖自然科学三等奖；至今已发表学术论文近40篇，其中SCI论文15篇，累计影响因子80+。主持吉林省卫健委项目1项，北京希思科青年课题1项、吉林省中医药管理局项目1项。相关研究多次在世界抗癌大会、CCO、CSCO等进行壁报展示和口头交流。
子宫内膜癌分子分型自提出以来，备受瞩目。2020年以来相继被写入美国、欧洲及中国的子宫内膜癌诊治指南及WHO女性生殖系统肿瘤分类中，用于评估患者预后及指导诊疗决策。随着分子分型应用指南、专家共识等的发布及分子检测技术的不断普及，开启了子宫内膜癌分子分型的新时代。
一、分子分型发展背景
1983年，Bockman基于对雌激素的依赖性及病理学特征将子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）分为雌激素依赖的Ⅰ型和非雌激素依赖的Ⅱ型[1]。Bockman分型过于简单、定义模糊、重复性差，在风险分层、预后判断、指导治疗等方面的临床价值非常有限。
2013年，癌症基因组图谱（the cancer genome atlas，TCGA）通过多组学研究全面阐述了EC的分子遗传图谱，根据多组学特征与预后的相关性将EC分为4种亚型：DNA聚合酶ε（DNA polymerase epsilon，POLE）超突变型、高度微卫星不稳定型（microsatellite instability high，MSI-H）、低拷贝型及高拷贝型[2]。
随后，2015年，Talhouk等[3]提出更为简便、更贴近临床实践的ProMisE分型方法，通过检测POLE基因突变及免疫组织化学标志物，分为4型：POLE基因核酸外切酶结构域突变型（POLE exonuclease domain mutation，POLE EDM）、错配修复缺陷型（mismatch repair‑deficient，MMR-D）、p53野生型（p53 wild type, p53 wt）和p53异常型（p53 abnormal, p53 abn）。
2016年，Stelloo等[4]在ProMisE分型基础上进一步提出Trans-PORTEC分子分型。将 EC分为POLE突变型、MSI、非特异性分子谱型（non-specific molecular profile，NSMP）及p53突变型( p53 mutant，p53 mut)。
上述分子分型替代方案的出现，大大降低了分子检测的成本，也再次说明了实行分子分型的必要性与重要性。虽然命名方式不尽相同（表1），但经多项研究证实，其预后评估效力与 TCGA 分子分型高度一致[5]，在临床实践中得到广泛应用。
表1 不同分子分型命名对照表
*第五版WHO女性生殖器官肿瘤分类命名，本文采用此命名方式
二、“是”——分子分型的主要贡献
1、辅助诊断：打破主观局限，组织形态学的客观补充
2014年，WHO将EC重新分为以下类型：子宫内膜样癌、浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、神经内分泌癌、混合性癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤等[6]。这种基于组织病理学的传统分类方法在诊断高级别子宫内膜样癌和浆液性癌方面上重复性差, 因二者在组织形态学上的表现相互重叠、特征模糊[7]，难以将二者区分而得出客观结论，诊断时存在一定主观性。尤其是小活检组织，常由于混杂的高级别成分较少而被误诊和漏诊。有研究显示，即使是在妇科病理学家之间，高级别EC诊断一致性的Kappa值仅为0.5~0.7[8]。
随着ProMisE分子分型的提出，发现POLE mut型多为高级别EC，肿瘤虽富侵袭性且伴有深肌层浸润和淋巴脉管受累，但预后却较好。然而，p53 abn型中多为高级别、进展性、非子宫内膜样癌，预后最差[3]。由此可见，在部分高级别EC的病理诊断及预后评估方面，分子分型能够提供客观证据，避开形态学的主观性，较为清晰的评估预后。2020年WHO对EC病理学类型进行了修订，整合了分子分型。由此可见，分子分型给常规形态学特征增加了另一维度的信息，打破主观局限，成为其有效补充
2、指导治疗：纳入风险评估，提高治疗方案精准性
2020年12月18日欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）和欧洲病理学会（ESP）联合对子宫内膜癌患者管理指南进行了更新。引入了分子标志物检测和分子分型的内容，细化了分子分型已知和未知情况下的风险分层，整合了分子标志物评估预后风险等级，其对高危和高级别患者的辅助治疗和推测预后具有指导意义[9]。纳入分子分型的风险分层的变化主要体现在POLE mut型和p53 abn型。其中，FIGOⅠ-Ⅱ期POLE mut型降为低危组，而ⅠB-Ⅱ期p53 abn型患者升级为高危组，术后的辅助治疗方案也随之发生了变化：对于POLE mut型的低危组患者可选择观察，而高危组的p53 abn型则在辅助治疗方面需保持积极态度。由此可见，分子分型的引入细化了早期EC患者的预后风险分级，避免了过度治疗或治疗不足，对术后的辅助治疗起到一定指导作用，提高治疗的精准性。
3、评估预后：以预后为导向，人群分层的精准细化
分子分型的提出，筛选出“预后较好的POLE mut高级别EC”和“预后较差的p53 abn低级别EC”患者人群。
临床实践中，按照传统组织病理学分类，高级别子宫内膜样/非子宫内膜样癌（如透明细胞癌、癌肉瘤、去分化/未分化癌），由于其高级别形态学特征，往往给人留下“恶性程度更高、更易转移复发、预后更差”的印象，因而这类患者多接受术后辅助放疗和/或化疗；相反地，低级别EC病例则因“恶性行为较弱、预后较好”的传统理解而免于相关辅助治疗。然而，分子分型的提出，却颠覆性了传统认知与治疗理念。基于TCGA分型系统发现，具有POLE基因致病性突变的高级别EC患者，预后较好，淋巴结转移率及复发死亡率均较低[10-12]。该型病例的预后与组织形态学特征之间极度不匹配，有学者形容其为“披着狼皮的羊”[13]。相反地，具有p53基因突变或蛋白异常表达的低级别EC患者，虽具有良好的组织学形态，但预后却很差[14]，可谓是名副其实的“披着羊皮的狼”（图1）。
图1 TCGA分子分型的疾病无进展生存期曲线
三、“非”——分子分型的应用局限
1、分子分型系统仍需完善。
从目前公布的数据看，POLE mut型所占的比例不足10%，且以Ⅰ-Ⅱ期为主，Ⅲ-Ⅳ期病例数据太少，因而，缺少充足的循证医学证据来证明Ⅲ-Ⅳ期POLE mut型患者的预后。ESGO‑ESTRO‑ESP指南中也仅将Ⅰ-Ⅱ期POLE mut型划分到低危组；而Ⅲ-Ⅳ期患者则推荐纳入前瞻性研究[9]。因此，临床医师在针对该类患者的治疗选择应持谨慎态度，仍需更多临床研究数据来进一步完善分子分型系统。
此外，目前已认证的95%以上的POLE致病性突变位点均在第9-14号外显子区域内。对于无法进行基因组学测序的病例，可选择测定POLE基因的第9-14号外显子序列。然而，考虑到基因突变的复杂性与多样性，未来仍需进一步发现和鉴定新的POLE致病性位点，令分子分型系统日趋全面[15]。
2、预后评估能力仍需提高。
在TCGA分子分型的四条生存曲线中，POLE mut和p53 abn型的预后特征较为明确，但从图1也可发现，dMMR和NSMP型的两条曲线接近，差异并不明显。在替代分型系统中也观察到了相似的现象，且上述两种分型占据了EC患者70%左右[4,5]。也就是说，现有的分子分型系统仅能对约30%的患者进行预后评估，远远无法满足临床需求。基于此应用局限，ESGO‑ESTRO‑ESP指南并未针对dMMR和 NSMP型人群进行进一步的风险分层。
因此，亟需对这两种分型进行进一步分层与细化。目前，已开展多项以生物标志物为导向的前瞻性临床研究来解决这个问题。如PORTEC-4a，为首个结合分子分型指导辅助治疗的国际多中心、随机对照的Ⅲ期临床研究。其中，将dMMR分型中以CTNNB1基因突变与否作为分层依据，选择不同治疗方案，观察疗效并评估预后[16]。未来，期待研究数据的公布能进一步提高现阶段分子分型的预后评估效能。
3、结果判读仍具主观性。
现阶段的ProMisE或Trans-PORTEC优化替代分子分型方法中，需采用MMR及p53蛋白的免疫组化染色，并对相应结果的判读。检测过程中，对标本的前期处理、试剂盒的选择、染色时间把控等诸多细节，均需进一步的论证与规范。此外，上述免疫组化结果的判读依旧基于病理医师对形态学的辨识以及对相应免疫组化特征的识别。如对 MMR 蛋白缺失的不同分子组合模式及亚克隆性缺失的解释与鉴别；再如对 p53蛋白异常表达的多种模式的识别及其不同表达模式与基因突变之间的对应关系等[17]，仍然离不开主观判断。因此，这也对病理医师在未来的分子分型判读工作中提出一系列新挑战。
4、肿瘤异质性不容小觑。
2021年的《子宫内膜癌分子检测中国专家共识》中推荐“对所有确诊的子宫内膜癌患者进行分子分型，检测样本可选择活检、刮宫或手术切除的肿瘤标本”[10]。然而，众所周知，肿瘤的异质性非常强，包括空间及时间异质性。上述组织样本的取材部位、取材时机等的不同均可能会对检测结果造成影响。因此，肿瘤的异质性不容小觑，我们所判读的分子分型结果是否真正代表了肿瘤的全貌，仍值得进一步思考与探索。
5、分子检测技术的可及性。
结合《子宫内膜癌分子检测中国专家共识》中基本推荐的分子分型检测方案及结果判读顺序，第一步就是利用一代Sanger测序技术检测POLE基因热点突变。一代测序方法较为简便易行，然而，在临床实践中，仍有很多基层单位并不具备相应的检测设备与条件，令分子分型在起步时便难以推行。因此，分子检测技术的可及性及普及性也是限制其广泛开展应用的重要因素，也是未来需要努力攻克的方向。
四、未来展望
EC分子分型的提出，标志着妇科肿瘤分子时代的到来。任何一个新生事物的出现，都会伴随着掌声与质疑。随着分子检测技术的不断进步，我们有理由相信，分子分型具有相当广阔的应用前景。同时，我们也应理性的反思分子分型的客观局限性。未来，期待更多真实世界研究来验证分子分型的效力、更为优质的研究数据来提升分子分型的价值、更为普及的临床应用来推动分子分型的发展，真正实现患者的临床获益。
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