中国医学科学院肿瘤医院 结直肠外科
《中华结直肠疾病电子杂志》英文编辑
《肿瘤学杂志》青年编委
北京肿瘤学会加速康复外科专委会工作秘书
主要从事结直肠癌的外科治疗
目前，我国结直肠癌发病率已升至所有恶性肿瘤的第二位，并呈现逐年上升的趋势[1]。手术仍是治疗结直肠癌的主要手段，随着外科学者对手术不断深入的思考，以及人民群众对手术要求的不断提高，如何在保证肿瘤根治性切除的同时，又能减少手术对患者的打击，并保留器官功能，改善患者生活质量，已经成为肿瘤外科的关键问题。外科手术微创化契合了上述目标，成为肿瘤外科乃至外科领域的发展方向。近年来，经自然腔道取标本手术（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery, NOSES）在诸多微创技术中脱颖而出，在我国著名外科专家王锡山教授的努力下，NOSES体系日臻完善，已经成为中国肿瘤外科向世界展示的一张名片[2]。本文就NOSES手术近年来在结直肠癌外科治疗中的取得进展进行综述。
一、NOSES手术的定义
经自然腔道取标本手术（NOSES）是指使用腹腔镜器械、达芬奇机器人、经肛门内镜显微手术（TEM）器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。该手术与常规腹腔镜手术最大区别在于标本经自然腔道取出，避免了经腹壁取标本的辅助切口，患者术后腹壁仅存留基础微小的戳卡孔瘢痕。
NOSES在实现了肿瘤根治性切除的基础上，改变了标本的取出方式，这不仅是技术上的突破，更是对现有肿瘤外科理念的冲击。已有研究结果表明，NOSES手术可以明显缩短结直肠癌患者术后首次下床活动时间和肠道功能恢复时间，且VAS评分显著降低[3]。与TEM等手术不同的是，NOSES建立在腹腔镜平台的基础上，而腹腔镜手术平台目前在全国范围内已基本覆盖，对于手术设备依赖度低，且遵循目前结直肠癌的D2淋巴结清扫范围与肠管切除长度等肿瘤根治性切除的要求，医生学习曲线短，技术更容易掌握。
二、NOSES手术面对的质疑
虽然NOSES手术具有消除患者腹壁切口、手术创伤更小、术后恢复更快、疼痛感减轻、美容效果更好、对患者心理不良暗示更少等诸多优点，但正如每一项新技术在发展初期一样，在对固有理念的冲击时，都会产生诸多质疑。随着近年大量相关研究结果的呈现，NOSES也回应了这些质疑。
1.NOSES操作是否符合无菌
要求全腹腔镜下消化道重建是NOSES的关键步骤之一。由于要在腹腔内打开肠腔，并置入直线吻合器进行吻合，与传统的体外吻合相比，这种操作使污染的肠腔暴露在无菌的腹腔内，所以有学者认为不符合无菌要求。
最近，一项我国多中心回顾性研究结果显示，NOSES手术术后腹腔感染的发生率仅为0.4%。该研究对我国39家中心，共5055例行NOSES手术的结直肠癌患者进行回顾性分析，共19例（0.4%）患者术后发生腹腔感染[3]。在另外一项荟萃分析中，研究者纳入了16项研究共2266例患者，其中NOSES组患者1116例，分析发现与常规腹腔镜手术相比，NOSES患者术后发生腹腔感染的风险与常规腹腔镜无显著差异[4]。
NOSES作为一项新技术，历经多年发展，对于细节的处理日渐完善，在无菌操作方面，首先要求患者具有良好的术前肠道准备，且对于术中切开肠管和切除残端肠管的处理都用碘伏纱条进行消毒和保护。在标本袋置入的方式上，也从最初的经直肠切口置入，改为了经戳卡控置入，这些技术上的改进使NOSES手术在无菌操作方面更佳细致，故发生腹腔感染率较传统腹腔镜手术甚至更低[5-6]。
2. NOSES手术是否符合无瘤要求
经自然腔道取标本是NOSES的标志性操作，在取标本过程中，虽然标本被装入标本保护套中，但自然腔道（阴道和直肠）管腔较窄，在取出过程中需要术者在腹腔内进行辅助性外推，会阴区助手将标本外拉，有学者认为，这种操作可能会增加肿瘤细胞挤压入血，或随血液在腹腔中形成播散转移，不符合目前肿瘤外科的无瘤原则。
一项多中心回顾性研究对5055例行NOSES手术的结直肠癌患者进行了3年随访，结果显示行NOSES手术的结直肠癌患者总体的3年总生存率（OS）、无病生存率（DFS）和局部复发率（LRR）分别为93.2%、82.2%和3.6%，不劣于常规腹腔镜手术[3]。另外多项单中心研究和荟萃分析结果均显示，在短期和长期肿瘤学预后方面，NOSES手术不劣于传统腹腔镜手术[7-9]。
关于肿瘤外科一直遵循的无瘤原则，在去年受到了一些冲击。日本肿瘤学会（JCOG）在2022年公布了一项多中心III期随机对照研究，该研究对右半结肠癌开放手术中一直遵循的“no touch”原则进行了前瞻性研究[10]。该研究纳入了日本30个中心共853例患者，随机分为中间入路组和外侧入路组。以往观念认为，对于右半结肠，应采用中间入路，在离断血管前应避免接触肿瘤，防止肿瘤受到挤压，随血管发生血行转移。研究结果显示，外侧入路和中间入路两组患者的3年DFS分别为77.3%和76.2%，无显著差异。
虽然仅凭一项研究结果无法否定肿瘤外科中的“no touch”原则，但会引起更多的人对手术操作细节产生更多的思考。NOSES手术在发明之初，一直遵循无瘤原则，包括对肿瘤、对患者本身的限制，考虑到标本取出可能存在困难，故NOSES手术制定了较为严格的适应证：肿瘤未侵出浆膜、肿瘤直径＜5cm、患者BMI＜35 kg/m2等，这些使得NOSES手术成为一种高选择性手术。除此之外，王锡山教授针对无瘤原则在手术细节上也做了数次完善，包括术中处理出血的纱条，应放入标本袋中一同取出，避免经戳卡孔取出时血液回流入腹腔，在取出标本时，对肠系膜进行裁剪，使标本可以顺利取出等[11]。这些操作细节使得NOSES手术可以达到和传统腹腔镜一样的肿瘤学预后。
3. 经阴道取标本是否安全
相对于直肠，女性的阴道延展性更好，更有利于手术标本的取出。对于体积稍大一些的标本，或肠系膜较肥厚的女性患者，经阴道取标本更容易，但同时也引起了一些思考：经阴道取标本是否安全，是否影响女性性功能或性生活。
最近的一项单中心前瞻性研究应用倾向得分匹配（PSM）对70对经阴道取标本和常规腹腔镜经腹取标本的女性患者的预后进行分析，结果发现经阴道取标本组患者术后止痛药使用更少、切口并发症发生率更低，且两组患者均未出现吻合口漏、直肠-阴道瘘等并发症。应用女性性功能指数评分（FSFI）对患者进行性功能评价，发现两组患者在术前基线评分和术后1个月评分均无显著差异。另外，研究结果也未发现经阴道取标本会增加腹腔感染和肿瘤阴道种植的风险。另有其他多项研究也得到了类似的结果[12]。
经阴道取标本作为NOSES体系中重要的一部分，充分体现了NOSES手术“道中有道”的思想，但作为手术未涉及的器官，将其切开后是否增加了手术相关并发症的发生，或影响女性的性功能是值得关注的问题。对于此，在术前应充分评估肿瘤情况，并结合患者自身需求综合考量，对于未婚未育女性、对生育有要求的女性、合并妇科急性感染，或阴道畸形的女性，不建议经阴道取标本。经阴道取标本在安全性方面也初步得到了证实。
三、NOSES手术与“机器人”手术平台的融合
“机器人”手术平台是外科领域在21世纪的重大进展。近年来，“机器人”结直肠肿瘤手术得到了较好的推广应用。“机器人”手术平台具有三维放大、灵活、稳定和实时荧光显影等优点，可以更好地保护盆神经，减少术中出血，改善术后性功能及排尿功能，提高患者术后生存质量。而且，在使用机械臂关闭系膜裂孔及吻合口加固缝合等操作中体现出较大优势，有利于系膜解剖结构的重建、减小吻合口张力和判断血供，从而降低手术相关并发症。“机器人”手术平台的精细操作与NOSES手术的“微创”理念相得益彰。
近年来，我国李太原教授团队和姚宏亮教授团队在“机器人”手术平台开展NOSES手术方面进行了大量的探索性研究。李太原教授团队开展的一项全国多中心回顾性研究，对全国12家中心行“机器人”结直肠癌NOSES手术的983例患者进行回顾性分析，研究发现“机器人”结直肠癌NOSES手术患者术后并发症总发生率为14.1%，非计划二次手术比例为1.7%，无围手术期死亡病例，术后肛门功能障碍者占总数的1.3%，未发现阴道功能障碍者[13]。在无菌、无瘤操作方面，一项单中心前瞻性研究对63例行“机器人”结直肠癌NOSES手术患者的腹腔引流液进行了细菌培养和肿瘤细胞学分析，结果发现“机器人”NOSES术后腹腔冲洗液菌培养阳性率与常规机器人手术无明显差异，两组患者均未在腹腔冲洗液中检测出肿瘤细胞[14]。另一项队列研究比较了“机器人”结直肠癌NOSES手术和常规“机器人”辅助结直肠癌手术的短期与长期预后，研究发现与常规“机器人”辅助结直肠癌手术相比，“机器人”NOSES手术术中出血量更少、对镇痛药需求量更低、首次排气时间和进食时间更短。长期预后方面，两组患者3年的总生存率（OS）和无病生存率（DFS）无显著差异[15]。
2022年，在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会机器人手术专委会的共同努力下，制定了首部《“机器人”结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》[16]，该专家共识对“机器人”NOSES手术中各种技术相关问题作出了规范指导，指导“机器人”结直肠肿瘤NOSES更加科学规范地开展，这对我国“机器人”结直肠肿瘤NOSES的长远发展具有重要意义。
四、总结与展望
NOSES手术经过多年发展，已经形成完善的理论技术体系，并被世界所认可，成为中国外科向世界发出的好声音，对于早期的质疑也通过大量的研究逐一所回答。NOSES与外科新秀“机器人”手术平台的完美融合也使微创外科在“微创”方面更进一步。但目前对于NOSES在5年以上的肿瘤学远期结局方面仍有待探索。另外，NOSES的适应证也随着技术的提高而逐渐拓宽，但仍缺少术前评估量化系统。考虑到NOSES的两大关键操作——完全腹腔镜下消化道重建和经自然腔道取标本，而其中存在的问题，包括无菌、无瘤操作，需要研发一些辅助器械、耗材，帮助外科医生快速度过学习曲线，同时在无菌、无瘤操作上更加精进。总之，NOSES作为中国外科向世界展示的一张名片，其代表的“微创中的微创”理念正逐渐被世界所接受和认可，相信NOSES将会成为微创外科的发展方向。
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