2017年硕士研究生毕业于苏州大学医学院
同年就职于常熟市第一人民医院胸外科
基本信息
患者陈某，女，50岁，既往体健。2016-12-28，患者体检发现右上肺斑片影，CT： 右肺上叶可见斑片状软组织密度影，大小约2.5cm，其内见细支气管影，边缘呈分叶状，局部胸膜凹陷样改变。
图1
该肿物考虑为肺 恶性肿瘤，遂于2017--1-14行胸腔镜下右上肺癌根治术。术后病理：（右肺上叶）中分化腺癌，肿块大小2.1*1.8*1.3cm，支气管切缘（-），支气管旁淋巴结（0/1）未见癌转移。送检第2组淋巴结（2/2）、第4组淋巴结（1/2）见腺癌转移。第7组淋巴结（0/10）、送检（第10组）淋巴结（0/1）未见癌转移、第11组淋巴结（0/3）呈反应性增生。分期为T1N2M0，IIIA期。
从2017年2月至8月，患者予以培美曲塞0.8g+奈达铂120mg化疗6次。后患者每隔3个月至半年不等门诊复查，均未见肿瘤复发痕迹。
2019-10-30，患者再次复查，CT： 两肺内见多枚结节影，较大一枚位于右肺，约20mm×19mm，考虑转移。右肺门及纵隔淋巴结转移，较前增大。主动脉弓旁软组织密度影增多，约18mm×15mm，增强后不均匀强化。见图2-4。
图2-4
考虑患者肺恶性肿瘤复发，遂行基因检测。结果见图5-6。遂予以特瑞普利单抗240mg行免疫治疗，每3周一次。
图5（靶向用药相关基因变异检测阴性结果）
图6（PD-L1 (22C3) 蛋白表达检测结果）
至2020-1-10复查胸部CT，见肺部肿物未明显缩小，考虑予以特瑞普利单抗行免疫治疗效果不佳，患者又抗拒化疗，遂每日予以口服安罗替尼12mg治疗。
2020-5-12，患者再次行CT复查，见肿瘤肺内多发转移。见图7-9。
图7-9
疾病进展，患者开始予以培美曲塞0.8g+洛铂40mg化疗。并仍口服安罗替尼。2020-6-25，患者诉腰背部疼痛，行磁共振检查见颈胸腰椎多发异常信号灶，考虑骨转移灶。见图10。
图10
予以紫杉醇（白蛋白结合型）0.8g+洛铂40mg化疗。一月一次，至2021年1月，共6次。2021-2-22，患者检查发现肝脏继发恶性肿瘤。见图11。
图11
考虑恶性肿瘤再次进展，紫杉醇（白蛋白结合型）0.8g+洛铂40mg方案出现耐药，且患者出现骨髓抑制。患者再次行外周血基因检测，仍无基因突变。遂予以贝伐珠单抗400mg+卡瑞丽珠200mg治疗。共计4次。
2021-6-14，患者检查发现颅内多发转移病灶。见图12。
图12
评估疾病进展，免疫治疗+血管靶向治疗仍无效。
患者此时已经历化疗，免疫治疗，血管靶向治疗等方式，疾病逐渐进展，依次出现肺内转移，骨转移，肝转移，脑转移。现患者别无他法，于2021-6-20起自服奥希替尼。
奇迹出现，2021-7-15复查胸部CT，见肺内多发转移灶明显缩小甚至消失。（图13为2021-6-9胸部CT，图14为2021-7-14胸部CT）。
左：图13 右：图14
肿瘤指标下降明显（图15为2021-6-8肿瘤指标，图16为2021-7-13肿瘤指标）。评估患者盲吃奥希替尼有效，肿瘤得到控制。
图15
图16
后患者多次复查，见颅内转移灶缩小（图17为2021-6-10颅脑磁共振，图18为2022-3-14颅脑磁共振），肝内多发转移灶缩小（图19为2021-2-22肝脏磁共振，图20为2021-11-11肝脏磁共振）。
左：图17 右：图18
左：图19 右：图20
直至2022-8-29，患者检查见肝内转移灶较前增大（图21）。开始予腹腔穿刺引流，予恩度、顺铂腹腔灌注治疗多次以控制腹腔积液。效果欠佳，患者出现肿瘤恶液质死亡。
图21
病例小结
一代、二代、三代EGFR-TKIs的迭代上市显著改善了晚期EGFR突变型非小细胞肺癌（NSCLC）患者的预后。奥希替尼作为第三代EGFR-TKIs，是EGFR突变患者的一线治疗优选方案，更是T790M突变阳性患者的“救命稻草”。不过当患者到无路可走之时，“盲食”奥希替尼情况又如何呢？
本病例为一例T1N2M0，IIIA期肺腺癌患者，术后辅助以培美曲塞+铂类化疗，疾病仍进展。基因检测无突变，患者无靶向药可服药。伴随化疗，免疫治疗，血管靶向治疗，效果均欠佳，依次出现肺内转移，骨转移，肝转移，脑转移。别无他法之下盲吃奥希替尼，出现奇迹，恶性肿瘤得到有效控制，延长了患者的生存期。
本病例仅仅只是个案。
“EGFR阴性”结论的最终得出，还需更多临床标本的相互验证。患者第二次EGFR基因检测标本为血液，存在因为检测灵敏度的问题导致结果为假阴性可能。当然，在患者体能情况较差，无法耐受化疗的情况下；或患者存在脑转移，需要靶向药物更多地透过血脑屏障的情况下，可以适当考虑选择奥希替尼进行治疗，根据患者个人情况进行综合判断后给出最终方案。
排版编辑：肿瘤资讯-Lynn
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