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管志峰教授：厚积薄发，蓄力前行，放疗联合免疫疗法为早中期肺癌带来新希望

2023年08月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

放疗是在非小细胞肺癌（NSCLC）不同疾病阶段发挥重要作用的治疗手段。近些年放疗技术的发展提高了肿瘤控制效果并减少不良反应的发生，助推了精准治疗的发展。免疫治疗不断取得突破性进展，放疗联合免疫是目前不可切除NSCLC治疗选择之一，更多联合模式正在探索中以期为患者带来更优生存。【肿瘤资讯】特邀南通市肿瘤医院管志峰教授分享了放疗新技术的发展以及放疗联合免疫在早中期NSCLC领域的新进展。

管志峰

副主任医师

南通市肿瘤医院放射治疗科
副主任医师肿瘤学博士
南通市抗癌协会肺癌专业委员会委员
从事放射治疗临床诊疗工作20余年
擅长胸部放疗个体化及规范化诊疗
发表SCI论文多篇，国家发明专利一项

放疗占重要地位，新技术发展助力精准治疗

管志峰教授：放疗是肿瘤治疗领域非常重要的治疗手段之一，包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。对于不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗；对于肿瘤没有获得根治性切除或局部中晚期患者术后需要追加放疗；对于不可切除NSCLC，同步或序贯放化疗也是重要治疗手段；对于晚期患者中尤其是寡转移或脑转移患者，放疗也是关键局部治疗手段。放疗是一种在肺癌各个疾病阶段和各类别体力状态患者中都有适应症的治疗方式。有研究模型显示，77% 肺癌患者在癌症历程中的某个阶段具有放疗适应症。

放射治疗技术发展迅速，使治疗更准确、更快速、副作用更少。目前先进放疗技术包括三维适形放疗(D-CT)、PET/CT定位系统、容积旋转调强放射治疗技术(VMAT)、影像引导放射治疗(IGRT)、呼吸运动控制、质子治疗等新技术。

放射治疗准确性的关键因素之一是成像。四维计算机断层扫描(4DCT)现已用于计划放疗的常规使用。这样可以测量患者特定的肿瘤运动，并将其纳入放射治疗计划中，以确保将处方剂量输送到肿瘤（无论位置如何）。成像技术进步与改进的患者固定方法等的发展，极大促进了立体定向消融放射治疗(SABR)的应用。SABR 是以更少分割次数、单次剂量相对较高、更高精度给予患者大剂量的消融放射治疗。对于传统放疗，成像技术的改进可减少之前因考虑肿瘤运动和不确定性的“较大边缘”，从而减少对周围正常组织的照射剂量，从而提高精确度和减少对正常组织的毒性。

考虑肿瘤运动影响的另一种新技术是呼吸门控放射技术，仅当肿瘤位于特定位置时才打开放疗射束。这对于部分肿瘤有可用，例如位于下叶的肺癌。可通过屏气实现门控，患者在呼吸周期的特定点屏住呼吸，并且仅在屏气期间逐步给予治疗。但这对于患有潜在肺部疾病的患者来说可能具有挑战性。也可通过实时肿瘤跟踪门控，当肿瘤位于预定位置时开启治疗^[1]。

新辅助根治性放疗用于肺上沟瘤、立体定向放疗用于早期肺癌大规模研究结果

管志峰教授：今年ASCO大会上研究者公布了CRES3T研究，这是一项单臂验证性试验，关于肺上沟瘤新辅助替吉奥+顺铂联合同步根治剂量放疗后手术的疗效。CRES3T研究是首项使用新辅助根治性剂量放疗治疗肺上沟瘤的研究。中位随访54个月时，3年总生存(OS)率和无进展生存(PFS)率分别为73%和53%。R0切除率为98%，客观缓解率(ORR)为42%，病理学完全缓解(pCR)率为33%。研究提示，替吉奥联合顺铂并同步根治剂量放疗后手术治疗肺上沟瘤安全、有效，该策略有可能成为肺上沟瘤的标准疗法^[2]。

还有一项关于立体定向放疗(SBRT)治疗中央型与外周型早期NSCLC队列长期结局的最大规模研究公布结果。这是一项单中心观察性队列研究，旨在评估单次和五次分割SBRT治疗早期中央型或周围型NSCLC的长期疗效。研究纳入2008年9月至2018年12月在美国Roswell Park综合癌症中心接受27Gyx1次或10Gyx5次治疗的T1-2N0M0期NSCLC患者，接受单次SBRT的所有患者均为周围型NSCLC，接受5次SBRT的患者均为中央型NSCLC。研究共纳入265例患者，中位随访时间47.1个月时，74例（27.9%）中央型肿瘤接受5次SBRT，191例（72.1%）外周型肿瘤接受单次SBRT。调整因素分析显示，中央型外周型肿瘤的5年OS率和5年PFS率均无统计学差异。结果提示，在接受SBRT治疗的早期NSCLC患者中，中央型与外周型患者的长期生存和肿瘤复发模式相似^[3]。

厚积薄发，不同免疫联合放疗模式为不可切除NSCLC带来新希望

管志峰教授：著名的FACIFIC研究开启了局部晚期NSCLC治疗同步放化疗序贯免疫治疗的新时代。去年JCO杂志公布的5年随访结果显示，免疫治疗组患者的5年OS率达到42.9%。吴一龙教授牵头开展的GEMSTONE-301研究（探索序贯/同步放化疗序贯免疫治疗的结果）也达到主要终点，3年OS率为55.8%，序贯放化疗组和同步放化疗组的3年OS率分别为59%和54.1%^[4]。可见，免疫联合放化疗能为患者带来更长生存。

而临床上，有很多患者由于肿瘤体积较大或体能状态不佳不适合接受治疗剂量的放疗，这些患者占到III期患者的57%~61%。对于不适合根治性治疗的患者通常给予姑息治疗。今年ELCC大会上，START-NEW-ERA研究探索了立体定向放疗联合免疫治疗用于不可切除局部晚期无法行同步放化疗NSCLC的疗效。研究显示，中位随访16个月时，中位局部无复发生存期(LRFS)为34个月，中位OS为50个月。结果提示，SART序贯巩固治疗有望成为不可进行同步放化疗局部晚期NSCLC患者的治疗模式^[5]。

另有一项研究探索了临界可切除NSCLC患者手术、根治性放化疗或姑息治疗前诱导免疫＋化疗的结果。研究纳入78例临界可切除患者，诱导免疫治疗后进行多学科讨论，再进行后续治疗。结果显示，73例（94%）患者接受了根治性治疗（32例完全切除、41例接受CRT治疗）。18例（56%）手术患者达到主要病理缓解(MPR)，其中14例（44%）为pCR。中位随访18个月时，73例患者中，有23例复发（32%）和15例肿瘤相关死亡（21%）: 手术患者5例复发（16%）、5例死亡（16%）；CRT患者有18例复发（44%）、19例（46%）死亡。研究提示，对于临界可切除的NSCLC，诱导免疫治疗+根治性治疗手段可获得较高的治愈率和良好的生存率，患者可考虑诱导免疫治疗。诱导免疫治疗后手术可获得较高的病理缓解率^[6]。

近年来，免疫治疗相关新型靶点不断涌现，包括TIGIT、LAG-3等有潜力的靶点。新型免疫药物用于III期不可切除NSCLC目前也有多项研究开展中。AdvanTIG-301研究是一项III期研究，旨在探索新型免疫药物＋替雷利珠单抗＋同步放化疗、或雷利珠单抗＋同步放化疗，或仅同步放化疗加不同免疫维持治疗的疗效。免疫治疗新模式以及新型免疫治疗药物能否进一步提高不可切除NSCLC患者的疗效和获益，值得我们期待。

参考文献

[1]Vinod, SK, Hau, E. Radiotherapy treatment for lung cancer: Current status and future directions. Respirology. 2020; 25: 61– 71. https://doi.org/10.1111/resp.13870
[2]CRES3T: A single-arm confirmatory trial of S-1 plus cisplatin with concurrent radical-doseradiotherapy followed by surgery for superior sulcus tumor,Abstract 8514,2023 ASCO.
[3] Long-term outcomes of single and five fraction schedules of stereotactic body radiation therapy for early-stage central or peripheral NSCLC: Neither fractionation nor location matter? Abstract 8538,2023 ASCO.
[4]OA02.05 - Sugemalimab vs Placebo after cCRT or sCRT in pts with Unresectable Stage III NSCLC: Final PFS Analysis of a Phase 3 Study. 2022 WCLC.
[5]Chemotherapy and stereotactic ablative radiotherapy in newly diagnosed and recurrent locally advanced non-small cell lung cancer patients unfit for concurrent radio-chemotherapy: sub-analysis and update of START-NEW-ERA non-randomised phase lI trial.Poster126P,2023ELCC
[6]Prospective trial of immuno-(chemo)therapy (lO) prior to resection,definitive chemo-radiotherapy, or palliative therapy in patients with borderline resectable non-small cell lung cancer (NSCLC)including oligometastatic disease (KOMPASSneo) .Poster119P,2023ELCC

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS