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徐爱兵教授访谈：探索肝癌中晚期患者的治疗策略，介入及靶免联合治疗的创新模式前景广阔

2023年09月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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徐爱兵

介入科主任主任医师

CSCO放射介入治疗专家委员会常务委员
中国医师协会介入医师分会第三届委员会介入药物学组委员
江苏省研究型医院学会肝胆疾病精准治疗专业委员会委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗委员会肝胆胰学组委员
江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员
江苏省抗癌联盟肝胆胰专业委员会委员
南通市医学会肿瘤化疗与生物治疗分会委员
南通市抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委
南通市抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员
南通市抗癌协会介入专业委员会委员

中晚期肝癌患者首选介入治疗，精准打击肝肿瘤细胞

徐爱兵教授：原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，据统计，全球的新发病例和死亡病例有一半都在中国。2020年中国最新癌症评估数据显示，肝癌的发病率位居第五，死亡率更是高居第二，新发病例约41万例，死亡约39万例，显然肝癌的发病率和死亡率已严重威胁到我国人民的生命健康。临床上，大多数肝癌患者都存在基础肝病，而肝癌起病隐匿，早期没有显示出典型症状或体征，所以多数患者确诊时已达中晚期，这部分患者几乎都已失去手术切除的机会。因此，中晚期患者在治疗上多以介入治疗、靶免治疗，以及介入联合靶免治疗为主。

原发性肝癌的介入治疗属于微创手术，始于20世纪70年代，经过四十余年的发展，以经导管肝动脉化疗栓塞术为代表的经血管介入治疗，目前在肝癌非手术治疗中使用最广泛。肝癌介入治疗包括经导管肝动脉化疗栓塞术，即TACE；肝动脉置管灌注化疗术，即HAIC手术；热消融术、冷冻消融；局部放射治疗（包括碘-125粒子植入术、支架植入术）等。

临床上，中晚期肝癌患者通常首选介入治疗。它不仅能迅速控制病情进展，改善患者的症状，延长中晚期不可切除肝癌患者的生存时间。还可降低患者的肿瘤分期，为后期外科手术、再次介入治疗等创造条件。另外，很多小于3厘米病灶的小肝癌患者，在准备外科手术之前，也可以进行一次介入治疗，既可以确认肝内有无微小病灶，免除外科手术后肝癌晚期复发的风险；也可以通过栓塞肿瘤的血管，使外科手术切除肿瘤时，显著减少出血，降低手术输血的机率。除此之外，全身多发转移的肝癌患者也可以使用介入手术作为全身治疗的有益补充手段。整体而言，介入治疗适用于肝癌的多个分期，具有总体治疗时间短、对患者的损伤小、恢复快、可重复多次使用等优势。

肝癌靶向治疗耐药进展后，制定科学管理应对策略

徐爱兵教授：2007年，随着第一个肝癌靶向药上市，肝癌领域开创了靶向治疗的新格局。肝癌靶向药物的问世提高了患者的生存率，改善了患者预后。但靶向耐药问题，也同样困扰着科研和临床人员。为了科学管理肝癌患者的耐药问题，可定期监测用药患者的生化指标、肿瘤标志物和影像学检查结果。根据检测结果和可靠的临床疗效、安全性数据，为不同的患者制定个体化用药策略。

一般情况下如果患者使用靶向药出现耐药后，可以通过评估，制定以下几种不同的治疗策略：一、更换靶向药。这是靶向药治疗发生耐药后最常用的策略。目前针对肝癌所开发的靶向治疗药物，主要有表皮生长因子受体抑制剂、血管内皮生长因子受体拮抗剂、多激酶抑制剂等。虽然这些靶向药之间可能存在重合的靶点，但每种药物都有主要的靶点，因此，在肝癌患者对其中一种靶向药物耐药后，可以选择其它类型的靶向药进行治疗。二、序贯治疗。这也被称为转换治疗。患者在一线治疗后出现耐药，可以变换给患者用药，争取在治疗中能够有效地延长患者生存的时间。一般来说，序贯方案往往优于单药的使用，还能有效地防止耐药后，陷入“无药可用”的窘局。三、免疫治疗，与靶向治疗的机制不同。免疫治疗作用于免疫微环境，患者的PD-1或者PD-L1的基因表达符合免疫治疗的条件，那么出现靶向耐药后，就可以考虑进行免疫治疗。目前靶向联合局部治疗、双免治疗、免疫联合化疗等联合治疗方案也是肝癌耐药后可以选择的方案之一。

介入治疗与靶免强强联合，开启晚期肝癌患者治疗新模式

徐爱兵教授：不可否认，靶向治疗和免疫治疗的研究是近几年的热门，相信在未来很长的一段时间里，靶向治疗和免疫治疗仍然有很多值得探索的空间。自2014年第一款PD-1抑制剂上市起，癌症治疗领域拉开了PD-1抑制剂治疗的篇章。替雷利珠单抗作为2019年NMPA正式批准上市的国产自研PD-1抑制剂，目前已被广泛应用于中晚期肝癌患者。替雷利珠单抗纳入医保后更是大大降低了患者的治疗成本，提高了患者治疗用药的依从性和药物可及性，给广大中晚期肝癌患者带来了生存福音。免疫检查点抑制剂治疗作为免疫疗法中应用最为广泛的一种疗法，主要包括PD-1/PD-L1和CTLA-4抑制剂。

从原理上看，免疫检查点可诱发肿瘤细胞逃逸免疫系统的“捕杀”，重新激活T细胞的杀伤功能，从而发挥治疗肿瘤的作用。另外，免疫检查点抑制剂的联合治疗在肝癌治疗中优势渐显。从机制上看，介入治疗和靶免治疗存在着系统性的协同作用。多项研究证实介入治疗（如消融治疗和肝动脉化疗栓塞等）能够促进肿瘤抗原释放，增强机体的抗免疫原性。研究表明，介入治疗术后有可能导致肝癌患者VEGF增加，从而抑制T细胞功能。而具有VEGF受体作用的靶向药则可以促进肿瘤微环境中T淋巴细胞的浸润，增强PD-1抑制剂的抗肿瘤作用，使免疫治疗更为有效，并降低肝动脉化疗栓塞术局部治疗诱发的肿瘤新生血管形成，从而增加远期的疗效。显然，免疫药物联合治疗策略有助于将免疫豁免状态的“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，使肿瘤对免疫治疗的反应增加，同时抗血管生成治疗可促进肿瘤血管正常化，增加T淋巴细胞浸润。

因此，介入和靶免联合治疗，是原发性中晚期肝癌的“理想搭档”。从真实世界的临床实践中来看，经肝动脉化疗栓塞术联合免疫治疗对中晚期肝细胞癌患者存在协同抗肿瘤作用。相比单纯的介入治疗，可明显延长患者的生存期，且安全性也是相当可靠。就目前肝癌领域的治疗格局而言，介入治疗的地位举足轻重，靶向药物和免疫检查点抑制剂药物已经进入了发展的快车道，肝癌的系统治疗模式已逐渐深入临床实践中。肝癌的多组学研究、分子分型、免疫表型等都是实现个体精准诊断和治疗的依据。相信未来会有更多积极性的探索研究，能指导临床个性化整体治疗方案的制定，并优化和创新不同分期分型的肝癌患者治疗模式，提高患者的5年生存率和预后情况。

责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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