胃癌是我国乃至世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，虽然随着诊疗技术的提高，我国胃癌5年生存率逐渐提升，但与日韩等胃癌治疗先进国家相比仍处于较低水平，为此《中国抗癌协会（CACA）胃癌整合诊治指南》应运而生。作为我国目前为止纳入胃癌相关学科体系最为完整的一部指南，其秉承“全人、全身、全程、全息”理念，关注“防-筛-诊-治-康”全程管理，体现学科融合、技术整合、多学科整合诊疗（MDT to HIM），突出中医特色和我国癌症防控经验，体现了“研究证据-医生经验-患者需求”的整合。【肿瘤资讯】特别邀请到广东省人民医院黄凌教授、广州中医药大学第一附属医院周京旭教授，就胃癌的多学科整合诊疗进行分享。
更合理、更科学、更规范，CACA指南力推多学科整合诊疗
黄凌教授：《CACA胃癌整合诊治指南》在制定过程中完整融合了胃癌相关的各种学科与各种技术，包括影像学技术、分子生物学技术以及病理学技术等。多学科整合诊疗理念来自临床实际，在工作中我们发现越来越需要各学科资深专家对某一疾病或某一患者的疾病进行共同讨论。由于现代医学发展迅猛，尤其是在大型医院，分科越来越细，因此也导致了不同专科医生各自为战，其对自己的专业极为熟悉，但对其他领域却不怎么了解。显然，这种情况不利于患者得到综合诊疗。
多学科整合诊疗（MDT to HIM）即组建多学科整合诊治团队，制定个体化整合诊治方案，并最终实现最优化的整合诊治效果。该模式对参与专家的资历有着严格要求，需是资深专家且固定某些学科，以共同讨论的方式为患者制订个体化诊疗方案。多学科整合诊疗模式特别适用于肿瘤诊疗，尤其是晚期肿瘤、特殊类型肿瘤，以及这些肿瘤合并有特殊或复杂疾病的情况下。在MDT模式下，患者在治疗前就获得内外科、影像学科、病理科、分子生物学专家等专业团队的综合分析，并能获得更加合理、科学、规范的治疗方案。当前，越来越多的肿瘤治疗率得到提高，这与MDT模式分不开。
同时，MDT模式也非常适合减轻医患矛盾。该模式可最大程度减少患者的误诊误治，缩短患者治疗等待时间，避免患者辗转各个专科重复进行检查和治疗，减轻患者及其家庭的负担，而患者的满意度也就更高。简而言之，多学科整合诊疗是临床的实际需求。
周京旭教授：CACA指南中专门开辟相关章节用于撰写中医中药对于胃癌的治疗，对此我倍感喜悦。实际上在过去，包括中国临床肿瘤学会（CSCO）指南在内的各类肿瘤诊治指南中，给予中医的篇幅很少，甚至没有。中医认为，手术或放化疗之患者身体经受重大创伤，正是处于正气亏虚的时候。此时中医通过扶正为主的治疗，辅以疏通气血，让患者重新恢复至正常状态。又如肿瘤手术之后气血亏虚、胃肠功能下降，化疗之后出现骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、肾脏毒性、皮肤毒性等，中医均可通过辨证论治，根据患者的个体情况进行调理，通过内服中药、针灸、穴位敷贴、按摩、外敷药物等各种手段，减轻各种毒副反应，提高生活质量；让患者尽快恢复，为下一次治疗做好准备。
充分沟通、密切合作，发挥所长助力最佳个体化治疗
黄凌教授：每个人都是不一样的烟火，每个患者从疾病诊断、治疗到康复的各个阶段，均需要多学科专家的综合诊疗才能带来最好的结果。例如，在诊断初期，患者进行胃镜检查便需要有丰富临床经验的内镜科医生进行检查并取材，供给病理科医生进行病理检查。当对前期取材有疑问时，就需要内镜科医生参与MDT帮助诊断。而从诊断初期开始，影像科医生便非常重要，因为需要CT、MRI、PET/CT等辅助手段协助诊断，并且影像组学对后期疗效的评估及后续治疗策略的制定都很有帮助。病理诊断是金标准，对病理组织的诊断需病理科医生发挥作用，对于一部分有分子生物类分类要求的病理标本，还需要分子生物学分型方面的专家予以协作。
在治疗阶段，面对早、中、晚期等不同的疾病阶段以及手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等不同治疗手段，都需要包括外科、内科、介入科、放疗科、中医科等在内的多学科专家进行充分的沟通与交流，并结合患者具体情况，如肿瘤大小、浸润深度、分子分型、淋巴结转移、患者身体状况等各方面信息，同时还要考虑不同治疗方法的适应症与禁忌症，方能为患者制定更为精准的个性化治疗方案。倘若患者合并心脑血管、肝肾功能等基础疾病时，还需要心内科、肝胆内科、肾内科等其他学科的协作。
特别值得一提的是，近年来晚期胃癌领域免疫治疗药物不断涌现，为胃癌患者带来了新的治疗选择。纳武利尤单抗联合化疗是我国胃癌领域首个获批晚期胃癌一线治疗的免疫疗法。CheckMate-649研究全球3年随访结果[1]显示，纳武利尤单抗联合化疗在PD-L1 CPS≥5患者和所有随机患者中的总生存时间（OS）和无进展生存期（PFS）持续优于单独化疗。而在2023年ASCO GI会议上公布的中国亚组3年随访数据[2]显示，纳武利尤单抗联合化疗组3年OS率超30%[2]，意味着超过1/3的患者有长期生存的可能，提示化疗基础上联合纳武利尤单抗具有持久的治疗效果和生存获益，可改善胃癌患者的预后，这是胃癌免疫治疗的重要突破。这一长期随访数据为纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌治疗中的应用提供了更可靠的证据支持，为胃癌患者带来了更长生存希望，进一步推动了中国胃癌慢病化进程。
周京旭教授：对于胃癌患者而言，治疗方式的选择，既不是唯一、也不是单一的。特别是对于晚期胃癌而言，更讲究系统的综合治疗。实际上，中医中药治疗可以贯穿于抗肿瘤治疗的整个过程，并可以与其他治疗方法有机结合。中医的参与主要体现在两大方面，一是增效，二是减毒。
谈及“减毒”，众人并不陌生，例如中医中药可以促进手术之后的快速恢复，降低化疗之后骨髓抑制的发生率，调节患者的胃肠道功能，改善患者疲劳状态等，这在临床实践中已被反复证实。而“增效”方面目前还需要通过更多的临床研究来证明。当前国内已有很多临床研究正在进行探索，例如，中医中药与化疗联合的随机对照研究，手术之后配合针灸治疗的随机对照研究等。近期，我们刚刚完成一项国家科技部支持的胃癌术后针灸治疗大型研究，该研究提示针灸能够改善胃癌术后患者的生活质量，加快患者恢复，虽然在降低复发率等方面没有统计学差异。目前胃癌术后针灸治疗指南正在撰写中。其他如使用温阳解毒药物降低胃癌术后辅助化疗毒性、降低复发率、延长无病生存率（DFS）等的研究正在进行。相信未来随着这些大型临床研究结果的公布，在胃癌领域中医中药与其他治疗手段结合的临床医学证据将会愈加丰富，而中医中药在胃癌中的应用也将被更多人所认可。
中西合璧，在整体观原则下辨证与辨病结合治疗
周京旭教授：有些人觉得吃一副中药就是中药治疗了，但其实不然。中医治疗具有非常完整的治疗体系，其讲究在整体观指导下进行辨证与辨病相结合，内涵十分丰富。
中医整体观理念，重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，具体又细分为几个层次，诸如天人合一等理念即是中医整体观的体现。
辨证，即过去常说“辨证论治”。随着时代的发展，如今“辨病”也被加入中医治疗体系中。过去对于病位、病性中医很难进行掌握，如今结合现代医学中的影像学、病理学等手段，中医对于病位和病性的把握就显得非常轻松。未来，中医学还会进一步融入分子生物学、免疫学、基因组学等内容，将其加入“辨病”的诊断与治疗。实际上，所有西医的治疗，包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗等，均可以纳入中医辨病治疗的大范围内。如此，中医的体系就变得相对完整了，既有中医的辨证治疗，又融入了现代医学的先进科学体系。
在我刚从事肿瘤治疗时，我的老师便告诫我，做化疗一定要见好就收。这是因为所有的抗肿瘤治疗对于患者而言都是重大损伤。我们需要根据患者不同的身体状态、年龄情况等选择不同的治疗方案。但众所周知，西医的化疗方案极为简单，其根据患者的身高、体重计算出体表面积就得出使用剂量，但对于具体个人而言，年龄、身体状况等各不相同，依据公式计算出的剂量与强度并不适合特定的个人。过去常言“生命不息，化疗不止”，但更多的研究显示，在无法完全消灭肿瘤时，可以采取中西医结合手段，让患者“带瘤生存”，以此获得更长的生存时间和更好的生活质量，这是我们追求的目标。
此外，中医药治疗也是中华传统文化的体现，其拥有数千年的传承，也较为符合中国人的文化体系与思想背景，因此更容易为中国患者所接受。例如，广东地区的人们就有煲汤的习惯，实际上即药食同源。又如情绪致病，医生在给患者看病的时候，花些时间与患者聊聊天，进行良好的交流与沟通，则可改善患者情绪，进而改善其状态并且能增强其治疗的信心。换言之，人文关怀很重要。
当前，中医治疗体系也在不断创新与完善，所谓“守正创新”，即是将好的东西进行传承，并将中医特色变成中医治疗的优势，这也是中医人需要做的事情。对于现代西医学中的手术、放疗、化疗、免疫治疗等新知识、新理念，中医人也要系统学习并掌握，这样才能更好地融入中西医或中医治疗体系中，才能为患者创造更好的治疗机会，让患者取得更多获益。
多学科整合诊疗面临的挑战与解决方法
黄凌教授：在胃癌治疗中，如果各学科单打独斗，则很难为患者带来长期生存。各种大型Ⅲ期临床研究已经充分证实，全程管理下的MDT模式能够患者带来长期生存获益。在目前的工作当中，多学科整合诊疗对于大型三级医院而言困难并不太大，因为各学科门类较为齐全。但对于一些专科医院、地区级医院，多学科整合诊疗的执行可能会存在一些困难。由于在MDT讨论过程中，需有固定学科的固定专家参与讨论，但每个专家的工作量却很难固定。此外，专家对多学科整合诊疗的接纳程度还需要大力推广。其实除了CACA指南，其他很多指南并没有将各个节点进行多学科综合讨论提到重要地位，因此我们还需将CACA指南中多学科整合诊疗的理念进行大力推广，这极为重要。
胃肠肿瘤内科副主任医师
医学博士
社会任职：
广州抗癌协会巾英分会主委
广东省女医师协会消化肿瘤专委会常委
广东省保健协会肛肠保健分会副主委
广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会常委
广东省基层医药学会肿瘤分会常委
1997年毕业于中山医科大学肿瘤防治中心肿瘤免疫治疗专业，获肿瘤学硕士学位2008年至2011年师从吴一龙教授，就读于南方医科大学攻取肿瘤学博士学位
肿瘤中心副主任
医学博士、硕士导师、主任医师
中国医师协会中西医结合肿瘤专业委员会常务委员
世界中医药学会联合会癌症姑息治疗专业委员会常务委员
广东中西医结合肝胆胰肿瘤专业委员会副主任委员
广东中西医结合肿瘤专业委员会常务委员
广东中医肿瘤专业委员会常务委员
广东传统医学肿瘤专业委员会常务委员
广州抗癌协会常务理事
广州血液肿瘤专业委员会常务委员
[1] Janjigian YY ,et al. First-line nivolumab plus chemotherapy alone for advance gastric cancer, gastroesophageal junction ,and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised,open-label,phase 3 trial[J].Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):27-40. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00797-2.
[2] Shen L, et al. First-line (1L) nivolumab (NIVO) plus chemotherapy (chemo) vs chemo in patients (pts) with advanced gastric cancer, gastroesophageal junction cancer, and oesophageal adenocarcinoma (GC/GEJC/EAC): CheckMate 649 Chinese subgroup analysis with 3-year follow-up[EB/OL].2023 ASCO GI.Abstract 353.
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