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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十九期！乳腺癌术后5年复发，五线治疗后下一步方案如何决策？

2023年07月05日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年6月20日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十九期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期6月20日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀北京大学肿瘤医院宋国红教授担任特邀顾问，青海大学附属医院赵久达教授、青岛大学附属医院李文凤教授及大连医科大学附属第一医院周涛教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例晚期乳腺癌患者病例诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，59岁，已绝经。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。

现病史：

2015-9-19行右乳改良根治术，术后病理示右乳浸润性导管癌，部分为浸润性微乳头状癌（肿物大小2×1.5×1cm，组织学分级II-III级），右侧腋窝淋巴结见癌转移（6/13），胸肌间淋巴结未见癌转移（0/2）。分期 IIIA pT1N2M0。免疫组化：ER（2+，约90%），PR（2+，约5%），C-erbB2（-），Ki-67（+，约20%）。术后治疗：TC×6；右锁骨上区、右胸壁放疗；来曲唑内分泌治疗。

2020-8 患者发现右胸壁2枚肿物（原手术切口内侧，大小0.5cm）。外院超声示左锁骨上淋巴结肿大；右胸壁结节；左腋窝淋巴结肿大。头胸腹CT、ECT未见异常。2020-10-12行右胸壁肿物切除术，病理示（右胸壁）见浸润性癌；结合病史符合乳腺来源。免疫组化：ER（＞90%，3+），PR（90%，3+），HER-2（1+），Ki-67（+30%）。2020-11-5 行左锁骨上、左腋窝淋巴结穿刺活检，见癌组织，符合乳腺癌转移。免疫组化：ER（2+，约80%），PR（2+，约80%），HER-2（-），Ki-(+，约5%)。术后治疗：右胸壁放射治疗；氟维司群+哌柏西利（一线）。

2022-3 因左锁骨上及左腋窝淋巴结进展，行左锁骨上下、左腋窝放射治疗。2022-4-20 发现左乳皮肤肿物。2022-5-18 行左乳皮肤肿物切除术。术后病理示：（左乳）送检皮肤组织见浸润性癌，结合免疫组化结果符合乳腺来源浸润性癌，见脉管内癌栓，未累及表皮。免疫组化：ER（2+，＞80%），PR（1-2+，＞70%），HER-2（-），Ki-67(+60%)。2022-5-31 行PET-CT示：1. 双侧颈部、双肺门及纵隔内、双侧内乳区多发FDG代谢增高淋巴结，双肺多发FDG代谢增高结节，肝左叶FDG代谢增高灶，右侧肾上腺FDG代谢增高，全身多发骨FDG代谢增高灶，均首先考虑转移瘤；左侧肾上腺FDG代谢稍增高，转移瘤不能除外；2. 左侧乳腺内多发结节及条片状FDG代谢增高灶，考虑乳腺癌可能性大。

外院更新诊断：右乳癌术后，右胸壁复发，双侧颈部、左腋窝、双侧肺门、纵隔、双侧内乳淋巴结转移、肝转移、肾上腺转移、骨转移、左乳腺转移。

一线治疗总结：PFS1 17月。

二线治疗：2022-6 起行托瑞米芬+依维莫司；双膦酸盐抗骨转移治疗。2022-7 托瑞米芬+依维莫司治疗1月后，患者因“间断发热伴骨痛”就诊我院，体温最高37.8℃，无系统感染症状，CRP 40mg/L(0-10mg/L)，抗感染治疗后好转。

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图1. 影像学检查可见肺内、纵隔、左乳、肝转移病灶

2022-8 患者再度因“间断发热，最高38.7℃，伴周身疼痛”入院。实验室检查：WBC 5.99×109/L， HGB 91g/L ↓，PLT 300×109/L。感染相关指标：CRP 47mg/L（0-10mg/L），降钙素原，CD64正常。

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图2. 对比2022-7，患者左乳病灶、肝病灶、肺病灶轻度增大

行骨髓穿刺术示骨髓转移，考虑疾病进展。更新诊断：右乳癌术后，右胸壁复发，双侧颈部、左腋窝、双侧肺门、纵隔、双侧内乳淋巴结转移、肝转移、肾上腺转移、骨转移、左乳腺转移、骨髓转移。

二线治疗总结：PFS2 2月。

基因检测示PIK3CA突变。

三线治疗：白蛋白紫杉醇；双膦酸盐类抗骨转移治疗。化疗2周期后疗效评估，患者肺内结节、肝脏病灶、左乳多发结节略缩小，评效SD。体温基本恢复正常。化疗4周期后疗效评估，肝内出现新发病灶，左乳多发结节增长，疗效PD。

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EC治疗后乳腺病灶变化

图3. 三线治疗疗效评估，2周期后SD，4周期后PD

三线治疗总结：PFS3 4月。

四线治疗：2022-12起行阿培利司+依西美坦，患者无法耐受，出现恶心、厌食等消化道反应，口腔黏膜炎及血糖升高，因不良反应而停药。2023-1至2023-2 因新冠病毒感染中断抗肿瘤治疗。2023-2 新冠病毒感染康复后入院完善相关检查，CT提示肺内结节、肝病灶、左乳结节出现进展征象。

图4. 2023-2 新冠病毒感染康复后患者疾病进展

五线治疗：艾立布林。治疗4周期后，疗效评估为SD，但右侧胸腔积液较前增多，针对胸腔积液给予顺铂灌注局部治疗。

图5. 五线治疗4周期后总体疗效SD

病情总结

女性，59岁，已绝经，术后5年复发，2年间历经五线治疗，出现右胸壁复发，双侧颈部、左腋窝、双侧肺门、纵隔、双侧内乳淋巴结转移、肝转移、肾上腺转移、骨转移、左乳腺转移、骨髓转移。PIK3CA突变阳性。

问题讨论：

1.该患者接受托瑞米芬+依维莫司二线治疗后仅2个月便发生骨髓转移，检测发现患者存在PIK3CA突变，下一步治疗方案应如何抉择？

2.患者接受艾立布林五线治疗后疗效SD，针对胸腔积液增多行顺铂灌注，后续应该如何治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，赵久达教授、李文凤教授及周涛教授各自分享了对该病例的见解。

赵久达教授：该患者为微乳头状癌，易发生淋巴结转移，恶性程度较高，但该患者初次手术后无病生存期（DFS）接近5年，较为幸运。目前该患者出现了少见的肾上腺转移与骨髓转移，骨髓转移患者如不及时采取措施预后极差。患者在内分泌治疗中出现继发耐药，二线PFS仅2个月，检测发现PIK3CA突变，可考虑PI3K抑制剂或化疗，但需注意骨髓抑制。后续治疗前需明确患者胸腔积液性质，如为良性积液，可继续原方案治疗，否则需考虑更换治疗方案。

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赵久达教授

李文凤教授：患者在最初术后应用了来曲唑治疗，DFS接近5年，复发后一线使用了氟维司群+哌柏西利，也获得了约17个月的PFS，提示患者接受内分泌治疗获益。但在接受托瑞米芬+依维莫司治疗后出现反复发热，疾病缓慢进展，基于此，单药化疗可能是适宜的选择。此外，结合RIGHT Choice研究，也可以考虑瑞博西利+内分泌治疗的选择，但考虑到一线已经使用CDK4/6抑制剂，依然优先考虑化疗。患者此前的放疗选择也值得商榷。患者接受白蛋白紫杉醇化疗取得一定获益，疾病保持稳定，提示后续选择化疗可能会持续带来获益，四线治疗选择了阿培利司+依西美坦，患者因无法耐受而停药。目前患者出现胸腔积液，应明确积液性质，如患者经济条件允许，也可考虑抗血管生成药物灌注。后续可考虑更换其他化疗药物，考虑患者肝部病灶，可考虑卡培他滨/长春瑞滨/吉西他滨，如患者不愿接受化疗，也可考虑依西美坦+CDK4/6抑制剂跨线使用，评估患者是否可获益。此外抗HER-2 ADC也可作为后备考虑。建议对患者进行再次活检以指导后续治疗选择。

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李文凤教授

周涛教授：患者初期诊疗选择较为规范，复发后一线治疗选择氟维司群+哌柏西利获得17个月的PFS，二线托瑞米芬+依维莫司的选择合理但未获得理想疗效，治疗团队及时选择骨髓穿刺发现骨髓转移值得赞同。临床实践中对于反复发热，抗炎治疗无效的患者应及时考虑骨髓转移可能。考虑患者二线PFS较短，可能已经对内分泌治疗耐药，且存在骨髓转移需尽早控制症状，建议优先选择化疗。三线、四线、五线的处理值得肯定，阿培利司的副反应需特别关注。后续治疗建议优先参加临床研究，或结合患者个体情况考虑其他化疗药物，如卡培他滨，蒽环类药物等。

周.png 周涛教授

名医点睛——宋国红教授一锤定音

宋国红教授：该患者病情发展符合Luminal B亚型，复发后一线内分泌治疗取得近似临床研究的疗效，二线疗效不佳，显示依维莫司疗效并不一定受PIK3CA突变影响，PI3K抑制剂可能影响更为明确。考虑患者发热已排除感染因素，可能为肿瘤原因，后续治疗可在充分考虑患者骨髓功能的基础上考虑化疗，可以选择紫杉类单药，或口服卡培他滨。如果患者骨髓功能较差，可能仍旧优先考虑内分泌治疗，可选依西美坦+HDAC抑制剂/阿贝西利/瑞博西利，PI3K抑制剂阿培利司可及性稍差、不良反应较大暂不推荐。

患者因阿培利司不良反应而停药后，不建议再次尝试阿培利司，考虑患者疾病基本保持稳定，仅胸水增加，可尝试继续维持原方案治疗，通过胸腔灌注控制胸水。后续结合患者肝部病灶负荷较大，可考虑增加全身抗血管生成治疗如贝伐珠单抗、安罗替尼。如果仍无法取得良好疗效，可选择蒽环类药物或其他化疗药物，也可考虑ADC类药物。

图片6.png 宋国红教授

本次云课堂以一例晚期多线治疗乳腺癌患者的后线治疗方案为引，分析了CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂及化疗药物的应用时机，对该患者的后续治疗方案进行了讨论，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对晚期乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

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