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13例黑色素瘤肝转移超声及临床病理特征分析

2023年06月30日

来源：中华肿瘤杂志

冯一星, 张晟, 魏玺. 黑色素瘤肝转移超声及临床病理特征分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(4):354-359.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20200305-00172.

摘要

目的

探讨黑色素瘤肝转移的超声及临床病理特征。

方法

选取2013—2019年于天津医科大学肿瘤医院诊治的13例黑色素瘤肝转移患者，回顾性分析其超声及临床病理特征。

结果

13例患者中，肝转移病灶多发11例，病灶长径为(5.89±2.73)cm。肝转移病灶为混合回声5例(黑色素高含量3例)，高回声4例(黑色素低含量3例)，低回声3例(均为黑色素高含量)，等回声1例(黑色素高含量)。肝转移病灶边界尚清11例，边界不清2例，病灶出现囊性区3例。肝转移病灶不规则(分叶状、小分叶状)6例，尚规则(圆形、卵圆形)7例。病灶周边有声晕9例，声晕为光滑、不均匀5例。免疫组化结果显示，S-100、HMB45及Melan-A均为阳性11例；1例患者未行HMB45检测，S-100及Melan-A为阳性；1例患者未行Melan-A检测，S-100及HMB45为阳性。

结论

黑色素瘤肝转移病灶多数为混合回声或高回声，多数为边界清晰的结节型且伴有声晕，少数病灶可见囊性区。

【关键词】黑色素瘤；肝脏转移瘤；超声检查；病理学

黑色素瘤是一种具有高度侵袭能力的上皮恶性肿瘤，起源于外胚叶神经嵴黑色素细胞，绝大多数发生在皮肤，少部分可发生在眼葡萄膜、黏膜等不同部位，尽管黑色素瘤占所有皮肤恶性肿瘤的5%，但却占所有皮肤肿瘤相关死亡的90%。眼葡萄膜黑色素瘤肝转移(liver metastases of melanoma, LMM)发生率为90%，皮肤LMM的发病率为15%。无论原发肿瘤为何种部位，黑色素瘤是否发生肝转移直接影响患者的临床病程和生存情况。超声是黑色素瘤术后随访的重要检查之一，目前，LMM多为个案报道，缺乏系统分析及深入研究。本研究中，我们对13例LMM患者的超声特征及临床病理特征进行归纳总结，以提高医师对LMM的认识，同时为黑色素瘤患者术后超声随访提供线索及依据。

资料与方法

1．临床资料：

选取2013年2月至2019年11月于我院诊治的13例LMM患者。纳入标准：(1)经病理学证实为LMM；(2)肝转移尚未进行治疗且临床病理资料及超声资料完整。排除标准：(1)伴有肝硬化患者；(2)临床资料或超声资料不完整的患者。符合入选标准患者13例，其中男8例，女5例，年龄35~72岁，中位年龄55岁。

2．检查方法：

超声仪器为飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵探头，频率为2~5 MHz。患者空腹时间>8 h，行腹部常规二维超声扫描检查，如肝内发现病灶，记录肿瘤的部位、形态、大小、回声、边界、有无晕环、血流等情况，存储静态及动态声像图，由主治及以上级别医师阅片。查阅病历详细记录患者病史、临床症状及诊疗过程。病理结果由2名病理科医师共同判读，肝转移病灶中黑色素含量的比例分为0分(黑色素含量为0)、1分(黑色素含量>0且≤10%)、2分(黑色素含量为11%~50%)、3分(黑色素含量为51%~80%)和4分(黑色素含量>80%)，0~2分为黑色素低含量，3~4分为黑色素高含量。

结果

1．临床病理特征：

13例患者中，眼黑色素瘤3例，手和足黑色素瘤3例，右腮腺区黑色素瘤1例，肛门黑色素瘤1例，黑色素瘤原发灶不明5例。超声引导下穿刺活检获得病理结果11例，手术活检获得病理结果1例，手术切除病灶获得病理结果1例。免疫组化结果显示，S-100、HMB45及Melan-A均为阳性11例，1例患者未行HMB45检测，S-100及Melan-A为阳性，1例患者未行Melan-A检测，S-100及HMB45为阳性(表1)。

2．超声特征及病灶黑色素含量：

13例患者中，肝转移病灶多发11例，病灶长径为(5.89±2.73)cm。肝转移病灶为混合回声5例(黑色素高含量3例)，高回声4例(黑色素低含量3例)，低回声3例(均为黑色素高含量)，等回声1例(黑色素为高含量)。

肝转移病灶边界尚清11例，边界不清2例。肝转移病灶出现囊性区3例。肝转移病灶不规则(分叶状、小分叶状)6例，病灶尚规则(圆形、卵圆形)7例。肝转移病灶周边有声晕9例，声晕光滑、不均匀声晕5例(表2，图1)。病例1肝转移病灶为高低混合回声，病理结果示黑色素高含量，分布不均匀且伴有较多胶原纤维；病例2肝转移病灶为低回声，黑色素高含量且分布较均匀(图1、图2)。

讨论

肝脏为黑色素瘤常见的转移部位，眼部黑色素瘤比皮肤黑色素瘤更容易转移至肝脏，原因为眼结膜上缺乏淋巴管，所以眼部黑色素瘤更容易通过血液转移至肝脏。本研究中，原发灶为眼黑色素瘤3例，5例为原发灶不明LMM。对于原发灶不明黑色素瘤的发生，学者提出了很多假说，包括发生转移后原发肿瘤消退以及在淋巴结和其他部位出现的新生黑色素瘤等理论。LMM病灶小时多无临床症状，病灶大且多发时多表现为上腹不适，临床表现无特异性。LMM患者预后极差，1年生存率为15%，中位生存时间约为4~15个月。临床多采用姑息性治疗，本研究中6例患者进行了化疗，3例患者使用PD-1抑制剂治疗。

超声为肝脏病灶检查的重要手段之一，也为黑色素瘤患者术后复查常用的检查方法，在皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识中，专家们也肯定了超声及其引导的穿刺活检在LMM诊断中的应用价值。本研究中，11例LMM患者病灶为多发，符合肝转移瘤的生物学特征，与以往研究结果一致。本研究显示，LMM病灶回声呈多样性，以混合回声及高回声为主，其次为低回声及等回声，混合回声病灶内可见强回声交织成网。有研究显示，混合回声3例患者中，1例以低回声为主，内见点状强回声，肝转移病灶出现回声类型不同的原因可能与病灶黑色素含量、肿瘤细胞浸润肝小叶范围以及小叶间隔纤维化有关。本研究中，我们分析黑色素含量与其回声类型，结果显示，混合回声及低回声病灶多为黑色素高含量，高回声病灶多为黑色素低含量，分析原因可能为病灶黑色素含量高时色素颗粒连接成片，覆盖于肿瘤细胞及其间的胶原纤维分隔之上，病灶回声则减低，而当黑色素颗粒少且病灶内纤维分隔增多时，病灶回声则相则高于肝实质。本研究中，2例为手术(活检和切除)取得病理，病例1为高低混合回声黑色素高含量但分布不均匀且病灶内伴有较多胶原纤维，病例2为低回声，黑色素高含量且分布较均匀，说明病灶黑色素的含量、分布及胶原纤维多少可能影响病灶回声类型。

本研究结果显示，混合回声病灶多见，其中除高低混合回声病灶外，3例病灶中出现囊性区，且强化CT证实该区域并未出现强化。囊性区的出现可能是由于肿瘤快速增长同时滋养血管供应不足、出血坏死导致。有研究显示，将LMM误诊为肝脓肿或肝囊肿，李虎城等认为巨大囊性占位为肝脏恶性黑色素瘤特有的影像学表现，囊性占位为病灶内出血坏死区域不断扩大、挤压原有实性成分导致。肝脏转移瘤(神经内分泌瘤、鼻咽癌等)生长过快、血供不足都有可能出现囊性区。一些分泌黏液的肿瘤如卵巢或胰腺的囊腺癌肝转移灶也出现囊性区。本研究中，囊性区病灶均为较大病灶，且均为小囊性区，未出现巨大囊性区域病灶，出现巨大囊性区域为LMM可能出现的发展过程，并非LMM特有的影像学表现。

有研究者按LMM组织学生长模式不同将LMM分为结节型和浸润型。结节型LMM为肿瘤细胞成簇生长并推挤周围肝实质，影像学上与肝实质分界清晰；浸润型LMM为黑色素细胞直接浸润至肝小叶中伴有小叶周围间隔纤维化，影像学上与肝实质分界不清晰，结节型与浸润型比例为1.76∶1。本研究中，13例患者中结节型11例，高于文献报道中的比例。既往文献中未对LMM病灶周边有无声晕进行报道。本研究显示，结节型LMM病灶中多伴有声晕，以低回声晕为主，也可见高回声晕，声晕形态多为光滑不均匀。声晕为肝脏恶性肿瘤的特征性表现之一，病理上显示为病灶周围的薄纤维囊，病灶较大时挤压周围纤维囊晕环则显示不明显或不完整。本研究中，1例患者超声为低回声结节伴高回声晕，手术后病理图片证实高回声晕为病灶周边宽窄不一胶原纤维组成。结直肠癌肝转移瘤也常见晕环出现，位于肿瘤内部边缘，多较宽且不规则，由于其内部肿瘤回声为高回声，此种回声征象称为靶环征或牛眼征。本研究中，LMM声晕多为光滑不均匀，受肿物挤压多为较窄声晕，且多位于肿物外部边缘，与结直肠癌肝转移声晕有所不同。

LMM为富血管型病灶。本研究中，病灶血流情况多为无血流或少量点状血流信号。本研究为回顾性研究，血流探测使用彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging, CDFI)，CDFI探测肝内病灶血流情况灵敏度不高。陈云等研究中(1例LMM)，CDFI未探测到血流信号，使用超微血管成像(superb microvascular imaging, SMI)后可见病灶内星点样血流信号。

由于部分LMM可为少色素型病灶，为了提高诊断率，需要结合免疫组化结果，S-100蛋白为黑色素瘤过筛指标，敏感度最高但特异度差，Melan-A及HMB45特异度高但敏感度差，因此，诊断时需使用S-100蛋白联合Melan-A和HMB45，从而提高黑色素瘤检出率。本研究免疫组化结果显示，11例患者S-100、HMB45及Melan-A均为阳性，1例S-100及Melan-A阳性，1例S-100及HMB45阳性，诊断LMM的准确率为100%。肝转移瘤中常见肠道来源转移灶的免疫组化标志物为CDX2和villin，间质瘤肝转移灶的免疫组化标志物为CD117、Dog-1以及CD34，LMM的免疫组化标志物S-100、HMB45及Melan-A在肠道肿瘤肝转移及间质瘤肝转移中不表达。

本研究有局限性。本研究为回顾性研究，使用CDFI评估血流情况敏感度较低，病例收集中可使用SMI提高病灶内血流的检出率；本研究纳入样本量较少，还需进一步病例收集扩大样本量，并加强与其他类型肝转移瘤的对比分析。

综上所述，LMM肝转移灶多数为混合回声或高回声，肝转移灶边界清晰为结节型且伴有声晕，少数病灶可见囊性区。了解LMM肝转移超声影像特征有助于提高医师对该病的认识，同时对黑色素瘤患者术后超声随访及预后判断均有重要临床意义。

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

2023年07月02日

于永江

荣成市人民医院 | 放射治疗科

谢谢分享，为患者益

2023年07月02日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！

2023年07月02日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

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