本文分享一例深圳市人民医院 吴事海教授带来的病例，该病例临床诊断为左舌鳞状细胞癌，经MDT探讨后，先行免疫+靶向+化疗3周期诱导治疗，患者舌体病变范围、双侧颈部多发肿大淋巴结较前缩小；第2次MDT探讨，考虑到患者放疗期间加用化疗，患者可能不耐受，故放疗后，仅继续维持西妥昔单抗靶向+特瑞普利单抗免疫治疗，放疗后半年影像学复查CR，肿瘤缓解效果显著。
专家介绍
深圳市人民医院
中国抗癌协会康复会头颈青年专业委员会委员
广东省医师协会放射治疗医师分会头颈肿瘤专业组组员
广东省临床医学会鼻咽癌精准治疗专业委员会青年委员
广东省中西医结合学会化疗专业委员会委员
广州抗癌协会肿瘤遗传学专业委员会委员
深圳市医师协会放射肿瘤治疗专业委员会理事
深圳市医师协会淋巴瘤专业委员会委员
深圳市抗癌协会肿瘤专业委员会青年委员
病例简介
患者：男性，41岁，陕西城固人。
主诉：“左侧舌肿物1年余，左颌下肿物4月余”于2022-02-08日入住我科。
即往史：既往糖尿病（2020年），未规律用药。乙肝病毒携带者（2022年1月）。左上第二磨牙（2014年）、右上第一磨牙（2020年）补牙术。
个人史：吸烟史20年，20支/日。饮酒5年，50度白酒8两/日。咀嚼槟榔史5年，15枚/日，已戒（2021年）。
现病史：
2020年12月患者发现舌体左后缘浅表溃疡，未予重视。
2021年10月舌体左后缘渐溃烂，伴舌体疼痛；患者触及左颌下及左颈部各1枚肿块，约1cm X 1cm，无触痛。后肿物渐增大累及口底。
患者2022年1月于陕西省汉中市3201医院就诊完善相关检查：
颌面部MRI：舌体左缘占位并双侧颈部多发轻度肿大淋巴结，提示恶性。
病理活检（22000440）：（舌部肿物）“舌部”小块高分化鳞状细胞癌。
患者拒绝行手术治疗，后口服中药治疗，自觉舌体疼痛加重。
患者为求进一步治疗来我科就诊，以“左舌高分化鳞癌”收入院。
一般状况：患者自起病以来，疼痛影响睡眠饮食。起病以来体重下降5kg。
体格检查：双侧颌面部基本对称无畸形，张口度开口型正常，舌活动稍受限伴口齿不清。腭舌弓不对称。
舌体左后缘肿物，约1.5cm X 3cm，表面凹凸不平，伴溃疡占位，触压痛明显，易出血，肿物未过中线，广泛侵犯口底；双侧腮腺颌下腺导管口未见明显红肿，分泌物清亮。
左颌下触及肿大淋巴结1枚，约1cm X 1cm，质韧光滑，活动度欠佳，无触痛。余颌颈部未扪及明显肿大淋巴结。
实验室检查：
血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶未见明显异常。
(20220209):★葡萄糖(空腹) 9.41 ↑ mmol/L， (20220210):★糖化血红蛋白 7.94 ↑ ％
影像学检查：
2022-02-11口腔+颈部平扫+增强MRI：舌体左侧部见大片状不规则异常信号灶，较大截面大小约61×28mm，边界欠清，病灶局部累及中线部位并稍向右侵犯，增强扫描呈明显不均匀强化，邻近左下牙槽骨T1WI信号稍减低、T2WI 信号稍增高，增强可见强化。左侧颈部I区、双侧颈部II、III、VI区见多发肿大淋巴结影，最大者位于左侧颈动脉鞘旁，大小约15×13mm，增强扫描轻度强化，其中左侧颈部多发 淋巴结呈环形强化。
2022-02-11口腔+颈部平扫+增强MRI
2022-02-10胸部+全腹平扫+增强CT： 1.双肺下叶两枚微结节，请结合临床随诊。 2.肝右叶多发动脉期强化灶，考虑异常灌注可能；门脉高压，侧枝循环建立，脾大、副脾；请结合临床，完善相关检查。
2022-02-10胸部+全腹平扫+增强CT
临床诊断：左舌鳞状细胞癌 cT4N2M0 IVa期
2型糖尿病
乙肝表面抗原携带者
肝硬化伴门脉高压
诊疗经过
第一次MDT探讨重点：
患者快速缩瘤意愿强烈，尽早改善患者症状，先行诱导治疗。
治疗方案：免疫+靶向+化疗
治疗时间：2022-02-13、2022-03-07、2022-03-28行3周期诱导治疗
具体方案：
2022-02-13：免疫治疗：特瑞普利单抗 200mg q3w；靶向治疗：西妥昔单抗 400mg/m2；化学治疗：白蛋白结合型紫杉醇260mg/m2+顺铂75mg/m2
2022-03-07：靶向治疗：西妥昔单抗 250mg/m2；化学治疗：白蛋白结合型紫杉醇260mg/m2+顺铂75mg/m2
2022-03-28：靶向治疗：西妥昔单抗 250mg/m2；化学治疗：白蛋白结合型紫杉醇260mg/m2+顺铂75mg/m2
影像学复查
2022-02-11治疗前：舌体左侧部占位性病变伴双侧颈部多发肿大淋巴结，符合舌癌并淋巴结转移影像表现；邻近左下牙槽骨信号异常。
2022-03-14 2周期化疗后：1.舌体左侧部病变范围较前缩小，双侧颈部多发肿大淋巴结较前缩小；邻近左下牙槽骨信号异常大致同前。 2.附见：双侧上颌窦粘膜增厚。
2022-04-03 3周期化疗后复查：舌体左侧部病变范围较前缩小，双侧颈部多发肿大淋巴结较前缩小；邻近左下牙槽骨信号异常大致同前。
化疗前后的MRI影像学结果
第二次MDT探讨重点：
1、放疗期间加用化疗，副作用较大，患者可能不耐受；
2、放疗联合西妥昔单抗，加或不加化疗疗效相似；
3，放疗+西妥昔单抗对比放疗+化疗，疗效相似，副作用更低。
由于患者拒绝手术，治疗意愿强烈，愿意尝试新的探索治疗模式。结合患者诱导治疗的疗效，第二次MDT讨论后治疗方案如下：
治疗方案：免疫+靶向+放疗
2022-04-06行放疗CT定位，
2022-04-19~2022-05-30行放疗：放疗采用6MV-X线，设VMAT，处方剂量给予：
95% PGTVp 66.0Gy/2.0Gy/30F ;
95% PGTVndL 66.0Gy/2.0Gy/30F ;
95% PGTVndR 66.0Gy/2.0Gy/30F ;
95% PTVhigh 60.0Gy/2.0 Gy /30f ;
95% PTV2 50.1Gy/1.67 Gy /30f。
1天1次，5次/周。
VMAT
2022-04-17~2022-06-13 免疫+靶向
具体方案：
免疫治疗：特瑞普利单抗 200mg q3w
靶向治疗：西妥昔单抗 250mg/m2 qw
2022-11-22 影像学复查：CR
放疗后的MRI影像学结果
最近一次随访，2023年5月：CR
总结
治疗小结
该患者拒绝手术治疗，在多次MDT讨论后，决定探索靶免治疗，最近一次随访2023年5月，该患者目前情况CR。头颈部肿瘤的综合治疗方兴未艾，靶免联合治疗相关研究如火如荼的开展，期望有更多循证医学证据，探讨更好的治疗介入时机和合适的治疗模式。
专家介绍
中山大学肿瘤防治中心放疗科
广东省医师协会放射治疗专业委员会副主任委员
广东省医师协会放射治疗专业委员会头颈肿瘤专业组组长
粤港澳大湾区放射治疗医师联盟副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌专业委员会委员
CRTOG放射免疫工作委员会副主委
CRTOG放射免疫工作委员会广东主委
主持国家自然科学基金面上项目、国家自然科学基金重点项目、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目、中山大学临床医学研究5010计划项目等多项课题
以通讯作者和第一作者在Ann Oncol，Lancet Oncol，NEJM，LANCET，BMJ, JCO 等杂志发表SCI论著40余篇
作为项目主要参与者曾荣获国家科技进步二等奖一项，省部科技一等奖六项
局部区域晚期头颈鳞癌往往肿瘤体积较大，负荷较高，严重影响患者生活质量，手术、放疗为主的综合治疗是主要的治疗模式，但总体治疗疗效较差，复发和远处转移率均较高。
这例舌癌因侵犯口底、左下牙龈，导致手术难度较大、创伤大，术后可能引起面容、功能改变，患者拒绝手术治疗，以放疗联合药物治疗的综合治疗是仅存的根治手段。MDT会诊考虑到肿瘤体积较大，快速缩瘤尽早改善患者症状是短期目标，同时缩小肿瘤体积后再放疗有利于降低放疗毒性，提高放疗耐受性，先新辅助治疗后根治性放疗成为医生和该患者的共同选择。
根据TAX323/324研究，标准的新辅助治疗方案为紫杉醇加顺铂和5-FU的TPF方案，但毒性大，耐受性较差。II期AGMT研究提示TP联合西妥昔单抗的TPE方案相比TPF有更少的不良反应和相似的疗效（3个月的ORR74.5% vs. 63.3%，1年PFS86% vs. 78%，1年OS70% vs. 66.5%）。2023版《抗EGFR单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌临床共识》也指出，虽然TPF是标准治疗方案，但由于毒性较大，可采用西妥昔单抗替换5-FU。当然了，由于患者期望值较高，经济情况好，该例患者选择了同时使用免疫治疗，按照II期研究报告，化疗联合免疫的pCR率达37%（Clin Cancer Res 2022 Aug 2;28(15):3268-3276），远超过常规化疗10%左右的pCR率。实际情况看，该患者接受化疗+免疫+靶向治疗的新辅助治疗后，肿瘤缓解非常明显。在根治性放疗期间，因为常规顺铂化疗的耐受性差，选择了新辅助阶段有效的西妥昔单抗+免疫治疗，从治疗后复查的结果看，取得了肿瘤完全缓解的理想结果，且放疗过程顺利。
该病例探索性应用化疗和靶免联合使用于新辅助治疗的模式，以及放疗期间的靶免联合，短期效果明显，安全可耐受，启发了局部晚期头颈鳞癌治疗的新思路，筛选合适可获益人群是决定该模式能否优于目前常规放化疗模式的关键。期待更多的临床研究数据结果，以及更多的循证医学证据，未来有更佳组合方案改善患者预后。
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