背景介绍
奥希替尼是一种可高效的选择性抑制EGFR敏感突变（19外显子缺失突变和21外显子L858R突变）和EGFR T790M耐药突变的TKI。一项III期FLAURA研究中证实：一线奥希替尼相比标准EGFR-TKI（吉非替尼或厄洛替尼）治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC患者有显著的PFS（HR 0.46，P＜0.001）和OS（HR 0.80 P=0.046）获益。本研究旨在识别和分析奥希替尼一线治疗的获得性耐药机制。奥希替尼二线治疗EGFR T790M突变阳性NSCLC患者的常见耐药机制包括EGFR信号通路依赖的继发突变（如C797S）、EGFR信号通路非依赖的MET扩增和ERBB2（HER2）扩增。一项仅9例患者的小样本分析提示：一线奥希替尼耐药后无EGFR T790M突变，潜在的耐药机制还包括EGFR信号通路依赖的其他继发突变、非依赖的MET和HER2扩增。另一项小样本回顾性分析提示：相比后线治疗，奥希替尼一线治疗的非EGFR信号通路依赖的（off-targert）耐药机制出现率更高，最常见的是MET扩增。但奥希替尼一线治疗的主要耐药机制尚未被阐述清楚。
标本介绍
在FLAURA研究中，279例患者随机接受奥希替尼治疗，277例患者随机接受吉非替尼或厄洛替尼治疗（标准EGFR-TKI治疗组）。奥希替尼组和标准EGFR-TKI治疗组中有匹配血浆标本的患者分别有137例和179例，使用NGS（下一代测序）进行检测分析。截至2017年7月，奥希替尼组和标准EGFR-TKI组发生进展的患者分别有85例（62%）和147例（82%）。在有匹配血浆标本的316例患者中，254例患者基线血浆EGFR突变阳性（获得性耐药分析集，奥希替尼组109例，标准EGFR-TKI治疗组145例）。在获得性耐药分析集中，211例（83%）患者有治疗中断时的血浆标本，18例（7%）患者有疾病进展时的血浆标本，还有25例（10%）患者在疾病进展和治疗中断时均有血浆标本。研究期间有224例患者的最后一份标本时在治疗中断时收集的，治疗中断的原因主要是144例疾病进展、26例不良事件、5例患者决定、1例其他，48例原因未知。（备注：匹配血浆标本：如同时有基线和疾病进展和或治疗中断时血浆样本的患者）；
上图：FLAURA研究中可进行获得性耐药机制分析的患者分布图
基线特征
FLAURA研究的获得性耐药分析集和总体患者的基线人口学和临床特征相似。不同的治疗组之间大体是均衡的，尽管对照EGFR-TKI治疗组基线19外显子缺失突变率相比奥希替尼组略高。
上表：FLAURA整体患者和耐药分析集患者的基线特征
奥希替尼组的获得性耐药机制（血浆ctDNA分析）
在奥希替尼获得性耐药分析集中，35%（38/109）的患者可检测到获得性耐药机制，65%（71/109）的患者未检测到获得性耐药机制。没有发现获得性EGFR T790M突变。最常见的获得性耐药机制包括：17例MET扩增、11例EGFR信号通路依赖的继发突变，其中7例C797S突变（包括1例C797S合并C797N突变）、2例L718Q突变（1例合并L718V突变）、1例G719S突变和1例S768I突变。在23例（21%）患者中检测到单一获得性耐药机制，包括9例MET扩增、5例EGFR突变、3例PIK3CA E545K突变和1例CDK46扩增、1例CDK4扩增、1例CCND1扩增、1例KRAS A146T突变、1例BRAF V600E突变和1例PIK3CA E453K突变。
15例（14%）患者检测出至少1种获得性耐药机制，在所有检测出获得性耐药机制的患者中，39%检出多种共存耐药机制。在MET扩增的患者中，5例合并细胞周期基因变异（1例患者合并CCND1、CCND2和CDK6扩增）、1例患者合并BRAF V600E突变/ALK融合突变/EGFR C797S突变、1例合并HER2扩增、1例合并KRAS G12C突变。在EGFR信号通路依赖的继发耐药且未合并MET扩增的患者中，3例合并MAPK/PI3K突变、1例合并CDK6扩增、1例合并CCND1扩增。还有2例患者合并细胞周期基因变异：1例为CCNE1/CDK4扩增，另一例为CCNE1/CCND3扩增，上述此例同时还合并HER2扩增。
上图：接受奥希替尼治疗患者的获得性突变
吉非替尼和厄洛替尼组的获得性耐药机制（血浆ctDNA分析）
在吉非替尼和厄洛替尼获得性耐药分析集中，49%（71/145）的患者可检测到获得性耐药机制，51%（74/145）的患者未检测到获得性耐药机制。最常见的获得性耐药机制包括：64例EGFR T790M突变、9例MET扩增、6例CDK6扩增。基线Ex19del和L858R突变患者出现EGFR T790M突变的比例相似，1例基线Ex19del合并L858R突变患者出现EGFR T790M获得性耐药突变。在57（39%）例患者中检测到单一获得性耐药机制，包括4例MET扩增、1例PIKCA E545K突变和1例BRAF D594N突变。
14例（10%）患者检测出至少1种获得性耐药机制，在所有检测出获得性耐药机制的患者中有20%的患者合并有多种耐药机制。在7例细胞周期基因变异合并EGFR T790M突变的患者中：3例还合并了MET扩增、1例还合并了PIK3CA E545K/EGFR C797S/EGFR L718Q突变。在2例HER2扩增合并EGFR T790M突变的患者中，1例还合并了RET融合突变、1例还合并了MAPK/PI3K突变。1例未出现EGFR T790M突变的患者同时合并了MET，HER2，KRAS，CCNE1和CDK6突变。
上图：接受吉非替尼或厄洛替尼治疗患者的获得性突变
治疗周期和潜在耐药机制之间的关系
在获得性耐药分析集中，奥希替尼和标准EGFR-TKI的治疗时长与获得性耐药机制的类型没有明确相关性。尽管在奥希替尼组，在15例治疗时长是最短的的患者中，11例检测到获得性MET扩增患者。
上图：标准EGFR-TKI治疗组：治疗时长和潜在的耐药机制
基线耐药机制（组织基因组学）
在两个治疗组中，147例患者有足够的组织标本经知情同意进行基线NGS检测，其中104例患者的结果合格，包括46例奥希替尼治疗组患者及58例标准EGFR-TKI治疗组患者。结果不合格的原因包括：24例肿瘤标本量不足、13例DNA提取不充分、6例其他。除了EGFR突变外，最常见的还包括TP53（62%）、EGFR扩增（20%）、RB1（12%）、RBM10（5%）、HER2（3%）、MET（3%）、SMARCA4（3%）和RICTOR（3%）。TP53突变主要包括44%（28/64）的错义突变和56%（36/64）的LOF突变。
研究定义非理想缓解评估为SD、PD且PFS＜6个月、6周时使用ddPCR检测血浆ctDNA为未清除状态的患者为非理想缓解患者。相比肿瘤非理想缓解患者（81例），在肿瘤理想缓解患者（23例）中，TP53错义突变、RBM10、HER2、MET、SMARCA4或RICTOR突变相对富集。存在至少一个上述潜在负性预后基因的患者，在肿瘤非理想缓解患者中显著富集（87% vs 22%，P＜0.001）。EGFR扩增和任意TP53基因状态（单纯或合并RB1）并未在肿瘤非理想缓解患者中富集。
上表：组织NGS结果合格和治疗后肿瘤缓解优异或次优患者的基线基因突变汇总信息
研究讨论
FLAURA研究预设分析进一步描绘了奥希替尼一线治疗前已经存在和治疗后获得性的耐药机制。治疗前组织基因组学识别出了基线与EGFR-TKI治疗次优缓解相关的突变，包括了许多已经被识别为肿瘤负性预后因素的TP53错义突变、RBM10、HER2、MET、SMARCA4和RICTOR突变。后续可对这些潜在的治疗前次优缓解因素进行更为深入的研究。
由于缺乏进展时的组织标本，本研究使用ctDNA对获得性耐药机制进行分析。使用了基线血浆检测为EGFR突变阳性患者发生疾病进展和或治疗中断时配对的血浆标本进行分析。与既往研究相似，吉非替尼和厄洛替尼组中最常见（44%）的获得性耐药机制是EGFR T790M突变，在奥希替尼组中未发现EGFR T790M突变，也进一步支持了奥希替尼的作用机制，这也与临床前数据一致，奥希替尼能预防EGFR T790M突变的发生。目前未发现奥希替尼一线治疗会出现获得性EGFR T790M突变的证据，在某些案例中发现肿瘤EGFR T790M突变丢失可能与奥希替尼后线治疗耐药相关。
整体而言，奥希替尼一线治疗的耐药机制与其二线及后线的耐药机制相似。本研究还发现一线奥希替尼治疗和一代/二代EGFR-TKI治疗的某些耐药机制是相同的，当然除了EGFR T790M突变外。无论在奥希替尼一线治疗的III期FLAURA研究还是奥希替尼二线治疗的III期AURA3研究中，MET扩增都是最常见的耐药机制，MET扩增发生率分别为16%和19%。值得注意的是，在本研究中，奥希替尼相比一代或二代EGFR-TKI，获得性MET扩增的发生率相对更频繁。而本研究奥希替尼一线治疗后MET扩增的发生率也比其他奥希替尼一线治疗报道的要高，此外，其他奥希替尼二线治疗的研究报道了疾病进展时MET扩增的比例为5-50%。
获得性EGFR C797S是一种EGFR信号通路依赖性的耐药机制，通常发生在接受不可逆抑制剂治疗后，奥希替尼二线或二线后治疗后发生的频率也较高，部分研究报道的发生率最高可达24%。I期AURA研究和III期AURA3研究报道EGFR C797S的发生率为14%。在本研究中，获得性C797S突变的发生率为6%，与其他奥希替尼一线耐药机制研究保持一致。EGFR C797S耐药突变可能在EGFR T790M突变阳性患者的后线治疗中更为常见，提示该突变可能是一种迟发性耐药机制。而获得性PIK3CA、KRAS和BRAF突变与奥希替尼二线治疗研究中报道的发生率相似。
除了EGFR T790M突变，本研究报道的获得性耐药机制（如MET扩增和HER2扩增）与一代和二代EGFR-TKI治疗后观察到的获得性耐药机制是一致的。
由于许多患者出现了多重耐药机制，很难在治疗时长和耐药机制中得出任何结论。虽然样本量较小，但在15例治疗时长很短的患者中11例观察到MET扩增，提示MET扩增可能在早期进展的患者中富集。
虽然奥希替尼一线治疗的耐药机制数据越来越多，但并没有观察到新的和更具侵袭性的耐药机制。尽管本研究由于方法学的限制无法检测出所有潜在的耐药机制。基于以上发现和未观察到EGFR T790M突变，支持一线应用奥希替尼。此外，总体人群数据显示：奥希替尼一线治疗较一代EGFR TKIs具有更长的PFS、OS以及随机至后续治疗二次进展的时间，且具有相似的安全谱，进一步支持一线奥希替尼。此外，奥希替尼还有很好的CNS疗效。
未来，需要基于生物标志物并靶向对应的耐药机制进行后续治疗，或预防以上耐药机制的出现。在一线IB期TATTON研究中，观察到奥希替尼联合赛沃替尼（MET抑制剂）靶向治疗既往一代/二代/三代EGFR-TKI治疗失败出现进展且MET扩增的晚期NSCLC患者（奥希替尼最常见的耐药机制之一：MET扩增）有令人鼓舞的初步抗肿瘤活性，ORR可达52%，DOR可达7.1个月。另一项探索奥希替尼联合赛沃替尼治疗既往奥希替尼治疗失败出现疾病进展且EGFR突变阳性合并MET扩增NSCLC有效性的II期SAVANNAH研究正在进行中。
对于EGFR C797S突变，一代EGFR-TKI无法不可逆结合C797S，所以一线联合奥希替尼可能是一种潜在的有效策略。临床前研究数据支持使用厄洛替尼和奥希替尼处理T790M突变合并反式C797S突变。ORCHARD研究是一项开放标签多中心多药物II期平台性研究，旨在探索奥希替尼一线治疗发生疾病进展后的潜在治疗策略。
单纯免疫二线治疗EGFR突变阳性NSCLC患者的获益有限，使用免疫联合其他治疗来克服获得性耐药也是可选方案。III期IMpower150研究提示阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和化疗可显著改善既往接受过一次EGFR-TKI治疗且无论PD-L1表达状态和EGFR/ALK突变状态的转移性非鳞状NSCLC患者的PFS和OS。EGFR-TKI治疗失败发生疾病进展后的其他治疗方案也在积极探索中，包括一项探索奥希替尼联合抗CD73单抗（Oleclumab）的IB/II期临床研究亦在进行中。
本研究的局限性包括：首先，使用血浆ctDNA进行分析可能会低估扩增事件的发生率，MET扩增（16%）也可能被低估，因为组织MET扩增的发生率可能更高。其次，血浆NGS只能关注到可被ctDNA检测到的基因突变，因此，诸如组织转化和蛋白表达异常无法在本次分析中评估，当然，小细胞肺癌转化是可以被病理明确的。由于缺乏组织和匹配的血检标本，NGS panel 限制，低丰度或无法检出的ctDNA，难以动态监测基线耐药突变在进展时的状态。此外，本研究作为基线后定义的预设人群探索性分析，基线无EGFR突变检出者被排除。综上，这一分析是描述性的，可能存在额外变异未能检出，包括迟发突变。
研究结论
奥希替尼一线治疗后有多种耐药机制，但目前没有一种单一耐药机制的发生率占主导。最常见的耐药机制包括MET扩增和EGFR C797S突变，未观察到EGFR T790M获得性耐药突变。没有证据表明以上耐药机制会导致不可预期的侵袭性疾病发生。液体活检在监测和识别潜在耐药机制方面可提供非常有价值的信息，互补的组织检测来明确诊断也是非常有必要的。
广东省人民医院肿瘤医院院长
广东省肺癌研究所副所长，肿瘤中心肺内二科主任
国际肺癌研究协会（IASLC)国际事务委员会（International Affairs Committee)委员
中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）副会长兼秘书长
中国抗癌协会第一届国际医疗交流分会副主任委员
中国女医师协会第二届临床肿瘤专业委员会副主任委员
广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员
广东省基层医药学会肺癌专业委员会主任委员
擅长领域：肺癌的精准分子靶向治疗和免疫治疗，对耐药机制和克服耐药策略有系列深入研究。
科研论文：发表SCI论文100余篇包括Journal of Clinical Oncology ,Lancet Oncology，Annals of Oncology，Cancer Cell，Nature Reviews Clinical Oncology，Clinical Cancer Research，Journal for Immunotherapy of Cancer，单篇最高影响因子65.011分。
科研获奖：主持完成国家十三五重点研发计划项目一项、国家自然科学基金项目四项和多项省级科研课题。主译译著一部，参加100余项国际、国内多中心临床研究，获得国家科学技术进步奖二等奖一项，中华医学科技奖一等奖一项，广东省科学技术奖一等奖两项、二等奖两项，广东医学科学技术奖一等奖一项。
广东省人民医院
广东省肺癌研究所肺内科
师从吴一龙、周清教授，以第一作者发表SCI文章7篇，累计IF：81，单篇最高23。于2018年世界肺癌大会、2016年ESMO ASIA口头汇报
主持国家自然科学科学基金青年科学基金、广东省人民医院优秀青年人才计划、CTONG英才计划和广州市科技计划各1项
于2016、2017年在法国古斯塔夫鲁西肿瘤医院 、美国ACEA访学
获世界肺癌协会(IASLC) 颁发的International Mentorship Award，欧洲肿瘤学会(ESMO)颁发的Travel Grant
广东省基层医药协会肺癌专业委会秘书长，广东省药学会第一届肿瘤全程管理专家委员会委员
参考文献
Juliann Chmielecki, et al. Nat Commun. 2023 Feb 27;14(1):1070.
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