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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十六期，晚期HR+/HER2-乳腺癌伴肝转移骨转移，五线治疗后进展如何决策下一步治疗方案？

2023年04月12日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年4月4日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平，为难治性乳腺癌患者献计献策。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期4月4日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院余科达教授担任特邀顾问，空军军医大学西京医院王廷教授、哈尔滨医科大学附属第一医院周毅教授及吉林大学中日联谊医院王婉教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例异时性双侧乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的不同阶段治疗方案进行了探讨。

病例资料

基本情况：

患者，女，42岁，绝经前，无特殊既往病史，家族史：二姐2015年诊断为乳腺导管内原位癌（DCIS）。

现病史：

2019-3因“发现右乳肿物多年，未系统诊治，近期增大伴胀痛”就诊。

查体示右乳8-11点钟乳头乳晕旁可触及肿物1枚，大小约5×4cm，质硬，活动度差，边界欠清，形态欠规则，右腋下可触及多发肿大淋巴结，最大径约1.5cm，质硬，活动度尚可。左乳，左腋下及双侧颈部未触及异常。

乳腺超声诊断右侧乳腺实性占位病变（BI-RADS 4C类），右腋下肿大淋巴结（转移待排）。

图一

完善检查如下：

穿刺活检病理如下：

（右乳肿物）腺癌；

（右腋下淋巴结）见转移性癌细胞；
免疫组化如下：（右乳肿物穿刺条）ER（95%中-强阳性），PR（95%中-强阳性），HER2（1+），AR80%弱阳性，Ki67（25%，+）。

初步诊断：

右乳腺癌，cT3N2M0，右腋下淋巴结转移癌

患者特征：

1. 年轻女性，42岁，直系亲属DCIS病史。

2.右乳多灶，融合，最大截面62mm，伴右腋下淋巴结转移。

3.分子分型：Luminal B型（ER 95%，PR 95%，HER2 1+，Ki67 25%）。

新辅助治疗：

2019-3起，行TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）新辅助化疗方案6周期。

疗效评估：PR（肿物最大截面：62mm→25mm）。

外科手术治疗：

2019-9 行右乳腺癌改良根治手术。
术后病理：
非特殊型浸润性乳腺癌2级，

T：2.5×2.5×2cm，MP分级3级，

淋巴结：6/29。

术后辅助治疗：
2019-10 行术后辅助放疗（右胸壁+右锁骨上下区域）。
2019-11 行辅助内分泌治疗：OFS（手术去势）+来曲唑。

病情变化：

2023-2因“自述2022年下半年起发现左乳肿物，未系统诊治，后渐进性增大”就诊。
家族史变化：大姐于2020年诊断为浸润性乳腺癌。
超声检测示左乳腺多发实性结节（BI-RADS 4C级），左腋下肿大淋巴结。

完善检查如下：

穿刺活检病理如下：

2023-2行超声引导下左乳肿物及左腋下淋巴结穿刺活检：（左乳）腺癌，见原位癌成分。

免疫组化：ER（阳性：10-20%），PR（阴性＜1%），HER2（2+），Ki67（70-80%）。
HER2基因FISH检测：无扩增，血液gBRCAmut阴性。

更新诊断：

左乳腺癌，cT4N2M0，左腋下淋巴结转移癌。
右乳腺癌新辅助化疗改良根治术后，ypT2N2M0。

患者特征：

1. 年轻女性，42岁，直系亲属家族史（大姐浸润性乳腺癌史，二姐DCIS病史）。
2. 右乳腺新辅助化疗改良根治术后，ypT2N2M0，分子分型：LuminalB型（ER 95%，PR 95%，HER2 1+，Ki67 25%）(确诊时间：2019-3)。
3. 左乳腺癌，cT4N2M0，左腋下淋巴结转移，分子分型：LuminalB型（ER 10-20%，PR 阴性，HER2 2+无扩增，Ki67 70-80%）（确诊时间：2023-2）。

问题讨论：

1）该患者未绝经，右乳腺癌伴淋巴结转移，Luminal B型，新辅助化疗治疗有效，但未达临床完全缓解（cCR），后续治疗应如何决策？

2）患者术后行辅助放疗及内分泌治疗，方案为OFS+AI，该方案的选择是否恰当？患者未进行BRCA基因检测，BRCA基因的突变状态是否会影响治疗选择？

3）2023年2月患者就诊发现左乳新发腺癌，CT4N2M0，LuminalB型，下一步治疗应如何选择？后复发，仅有第6胸椎骨转移，其他脏器无转移病灶，应当如何治疗？应当首先全身治疗还是首先局部治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，王廷教授、周毅教授及王婉教授各自分享了对该病例的见解。

王廷教授：该患者最初经充分评估后发现未发生远处转移，因此我赞同新辅助化疗的治疗选择。患者治疗后虽未达到cCR，但达到降期目的，可考虑在6周期新辅助化疗结束后进行手术，并在术后采取强化辅助治疗。该患者术后具有6枚阳性淋巴结，具有较高复发、转移风险，需要强化辅助治疗。如果患者存在BRCA基因突变，则应考虑序贯使用PARP抑制剂与阿贝西利，可优先使用1年奥拉帕利，后序贯2年的阿贝西利，不过该方案缺乏足够循证医学证据支持。

患者未严格进行随访，未及时发现左侧新发乳腺癌，导致发展至T4才被诊断。考虑患者家族史，建议进一步完善多基因遗传检测，考虑分期，建议进一步完善检查以判断是否进展至晚期。如果患者仍处于局部晚期，仍推荐优先进行新辅助化疗，可选择紫杉类+铂类。

王延教授

周毅教授：该患者符合新辅助治疗标准。新辅助治疗的重要意义在于判断肿瘤是否对治疗敏感，该患者接受新辅助化疗后疗效达PR，但如药物反应逐渐变差，未达CR，可考虑更换为新辅助内分泌治疗，采取OFS+芳香化酶抑制剂（AI）+阿贝西利的方案尝试。如该患者基因检测发现BRCA突变，则在术后辅助治疗中可加用铂类与PARP抑制剂奥拉帕利，且考虑到PARP抑制剂对于BRCA突变的疗效，PARP抑制剂的优先级高于CDK4/6抑制剂。

该患者为异时性双侧乳腺癌，考虑目前病情可行新辅助治疗，可选白蛋白紫杉醇+铂类行新辅助化疗。考虑该患者ER表达较低，内分泌治疗疗效可能难以令人满意，建议完善大Panel基因检测以指导后续治疗，但内分泌治疗可作为后续治疗的强化选择。

周毅教授

王婉教授：该患者为Luminal B型，ER PR强阳性，Ki67 25%，年轻，绝经前，符合新辅助治疗条件，通常可采用EC-T或AC-T剂量密集型方案行新辅助化疗。既定6周期新辅助化疗后，疗效达到PR，符合手术条件，此时可选择外科手术干预。后续辅助治疗方案的选择，考虑循证医学证据，则应在放疗之外增加OFS+AI+阿贝西利行内分泌治疗。另外，考虑该患者家族病史，推荐进行BRCA基因检测。该患者术后发现6枚淋巴结阳性，适宜接受阿贝西利治疗，但如检测发现BRCA基因突变，则PARP抑制剂与阿贝西利的序贯使用值得讨论，不推荐两药联合使用，可能造成患者难以耐受，且缺乏相关循证医学证据，考虑MonarchE研究患者入组情况，可考虑优先使用PARP抑制剂，后序贯阿贝西利，但如仅选择单药治疗，更推荐阿贝西利。

患者新发左侧病灶后，两侧病理存在差别，两侧发病间隔时间超过6个月，倾向于异时性双侧乳腺癌。左侧病灶为局部晚期，淋巴结负荷较重，不符合外科手术干预条件，可考虑行术前化疗，考虑其已接受过TEC化疗，后续化疗方案可选紫杉类、铂类等药物。建议完善PET-CT等检查已判断是否存在远处转移。

王婉教授

名医点睛——余科达教授一锤定音

余科达教授：该患者首诊分期为T3N2，偏向局部晚期，首选治疗方式为新辅助治疗，可选化疗或内分泌治疗，考虑其年纪较轻，耐受性较好，适合选择新辅助化疗。对于该患者，新辅助化疗意义在于对肿瘤降期，使手术顺利开展，以及验证肿瘤对化疗的敏感性，考虑其分子亚型为Luminal B型，不易达到cCR或pCR，且即便未达pCR，也可通过术后内分泌治疗获得较好预后，因此通过新辅助治疗降期顺利开展手术更为重要。该患者为42岁，耐受性较好，TEC化疗方案在BCIRG-005研究中对比AC-T疗效等效，方案选择合适，考虑患者就诊于2019年，术后辅助治疗方案仅可选OFS+AI，而今日则可联合使用阿贝西利。

该患者术后如发现BRCA基因突变，考虑循证医学证据，奥拉帕利和阿贝西利都可尝试使用，考虑其存在6枚阳性淋巴结，5年无病生存率（DFS）可能约为60%-70%，单药用药后复发风险可能仍然较高，难以达到治愈，而联合用药缺乏依据，因此需考量两药序贯使用。考虑内分泌治疗的机制，可将阿贝西利的使用后移，且OlympiA研究支持术后1年的用药，因此可在第1年优先使用奥拉帕利，第2-3年序贯使用阿贝西利。

该患者最终确定为异时性双侧乳腺癌，考虑其家族史建议完善大Panel基因检测。另外，不可因双侧免疫组化结果不同而裁定双侧原发，患者长期接受OFS+AI治疗，可能已经在影响肿瘤的生长，因此不能断定内分泌治疗疗效欠佳。判断双侧异时性与转移的金标准在于病理，如果病理存在原位癌痕迹，才可断定为双侧原发。

该患者后续治疗应选择新辅助化疗，由于蒽环使用已达剂量，可选紫杉类+铂类。另外，考虑其右侧6枚阳性淋巴结转移，术后辅助内分泌治疗控制时长可，如若疗效不佳可能已产生复发，提示内分泌治疗已产生疗效，因此应继续内分泌治疗。

余科达教授