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【免疫双擎开创先例】卡度尼利单抗一线治疗Ⅳ期胃癌达PR，成功实现转化手术

2023年04月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

目前，手术仍然是胃癌患者的第一治疗选择，然而我国许多胃癌患者确诊时已经丧失手术机会，生存率极低。随着研究的不断进展，免疫联合化疗在晚期胃癌一线治疗中显示出良好的疗效，目前已成为国内外指南推荐的一线标准治疗方案，也为晚期胃癌患者带来了手术切除的可能。本文分享的这例Ⅳ期胃癌患者，伴腹膜、网膜、双侧卵巢、左输卵管转移，一线治疗给予卡度尼利单抗+靶向+化疗治疗策略，4程治疗后达到部分缓解（PR），成功实现手术切除。

钟薏

肿瘤科主任，主任医师，博士生导师

中国医师协会中西医结合医师分会第三届肿瘤病学专业委员会秘书长
上海市中医药学会第五届肿瘤分会副主任委员
上海市中西医结合学会肿瘤专业委员会常务委员
世界中医药学会联合会肿瘤经方治疗研究专业委员会常务理事
中国中医药学会肿瘤分会常委

病例介绍

一般情况

基本信息：张某某，女，61岁；
就诊时间：2022年8月；
主诉：发现右下腹包块2周，确诊胃癌1周；患者2022年8月胃镜发现“胃体部低分化腺癌”，遂至我院就诊。
个人史、既往史、家族史无特殊。
体格检查：PS 0分，一般情况可，腹平软，无压痛，未及异常包块，肛检阴性。NRS 2002营养筛查1分。
实验室检查：血常规、生化检查无明显异常，2022年8月29日CA125 83.09 U/ml↑，CA724 7.13 U/ml↑，CEA 2.54 ng/ml , 糖链抗原199 9.10 U/ml。

基线影像

2022年8月1日盆腔MRI增强：右侧附件囊实性肿块（9.5*7.4*8.8cm），左侧附件实性肿块。右侧腹股沟区淋巴结增大（短径约12mm）。宫颈占位（3.3*2.0cm），肿瘤性病变待排，请结合临床检查。
2022年8月2日PET-CT：左侧附件区实性灶，右侧附件区囊实性灶，伴轻度代谢，恶性不能除外，胃小弯处黏膜不规则增厚伴稍高代谢，建议胃镜检查除外胃恶性肿瘤。
2022年8月6日上腹部CT增强：胃体近胃小弯前壁占位伴溃疡形成（3.7*2.0cm），符合恶性肿瘤，周围多发淋巴结影，腹膜后小淋巴结显示。肝脏多发囊肿，肝S6占位，考虑海绵状血管瘤（大小约1.9*1.5cm）。
2022年8月12日胸腹盆CT：胃体壁不规则增厚伴胃周、腹膜后、膈肌脚后方多发肿大淋巴结影，符合胃恶性肿瘤。左肝低密度影，考虑囊肿。盆腔少量积液。右肺胸膜下少许结节，大者径约5 mm。左侧锁骨上淋巴结肿大。部分胸腰椎、骨盆骨质密度欠均。
2022年8月17日胃镜病理会诊：（胃体）低分化腺癌，部分印戒细胞癌。
2022年8月17日免疫组化：HER2（1+）、pMMR、EBER（-）、PD-L1（22C3）（＜1）。

腹腔镜探查

2022年8月13日全麻下行腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下腹膜活组织检查+腹腔镜下网膜活组织检查。
术中见：肿瘤位于胃体小弯侧，约3*4cm大小，未突出浆膜面，胃周网膜，腹壁，盆腔，直肠浆膜，乙结肠浆膜面可见多发质硬灰白色结节。双侧卵巢输卵管辨认困难，右侧附件区可见局部囊实性包块，约6*7cm大小，左侧附件质硬挛缩，与乙结肠系膜致密黏连，双侧附件包块与双侧输尿管关系密切。

术后病理&基因检测

2022年8月18日术后病理示，左、右卵巢、左输卵管：转移性腺癌。右输卵管组织。腹膜、网膜：转移或浸润性腺癌。酶标：肿瘤细胞CEA（+），CK7（+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（部分+），CA199（-），CA125（+/-），Inhibin-α（-），Vimentin（-），ER（-），PR（-），P53（+），Ki-67（+），HER2（-）。
2022年8月26日基因检测报告：ARID1A突变变异丰度35.15%，TP53突变变异丰度26.89%，错配修复基因正常。PD-L1 CPS＜1。

诊断分期

诊断：胃恶性肿瘤（低分化腺癌）（伴腹膜、网膜、双侧卵巢、左输卵管转移）；
分期：cT4aNXM1，Ⅳ期；
免疫组化：HER2（-），pMMR。

术后治疗方案

第一周期

2022年8月16日第1次化疗FOLFOX：5-FU 500mg D1+奥沙利铂100mg D1+亚叶酸钙 500mg+5-Fu 1500mg 化疗泵维持，辅以托烷司琼止吐，艾迪抗肿瘤，地塞米松、地西泮减轻化疗副反应。

第二周期

2022年8月26日、2022年9月2日、2022年10月15日、2022年11月12日行4疗程免疫+靶向+化疗。
具体方案：卡度尼利单抗 250 mg ivgtt d1+阿帕替尼 0.25 qd po+FOLFOX（奥沙利铂100 mg ivgtt d1+CF 500 mg ivgtt d1+5-FU 500 mg iv d1+5-FU 1500 mg civ 46hr）。

不良反应及疗效评估

毒副反应：骨髓抑制1级，无免疫相关不良反应。
临床疗效：1周期治疗后上腹部胀痛症状缓解。
4周期后复查疗效评价：部分缓解（PR）。

治疗前后影像对比

图1. 2022年8月5日治疗前CT（上图）；治疗3周期后（中图和下图）

肿瘤标志物变化

图片4.png

二次手术

2022年11月16日我院普外科全麻下行（全腹腔镜）根治性胃切除术（远端胃切除、D2、Billroth II式、输入攀对大弯侧、结肠前）。
术中病理：（胃大部切除标本）上下切缘未见肿瘤占位。
术后病理：低分化腺癌，pT3N1Mx，浸润至浆膜，脉管内癌栓（+），神经侵犯（+），淋巴结转移情况（1/27）见癌转移，其中胃大弯1/12。
免疫组化结果：肿瘤细胞HER2（-），p53（+），CEA（+），Ki67（50%+），EGFR（+），CD117（个别+），P21（部分+），VEGF（弱+），CDX-2（-），EBV（-），MLH-1（+），MSH-2（+），MSH-6（+），PMS-2（+）。S100、CD34、D2-40显示神经、脉管。

专家点评

傅强

肿瘤科主任医师，医学博士

上海市抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会疑难肿瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会委员
中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会常委
中国宋庆龄基金会肿瘤诊疗及区域产学研联盟理事
上海市医学会肿瘤学分会胃肠学组委员
上海市中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
中国医药卫生文化协会医工融合分会细胞治疗技术和设备学组委员
上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会委员

这是一例晚期胃低分化腺癌患者，伴腹膜、网膜、双侧卵巢、左输卵管转移，分期为cT4aNXM1。一线经FOLFOX方案化疗1次后，采用卡度尼利单抗+阿帕替尼+FOLFOX治疗4疗程，获得了令人满意的疗效。可以看到，患者采用该方案仅1周期治疗后，上腹部胀痛症状即得到缓解；4周期后评效达到PR，并为患者争取到了二次手术的机会，实属不易。

随着研究的不断进展，免疫联合化疗在晚期胃癌一线治疗中的疗效确切，目前已成为国内外指南推荐的一线标准治疗方案。卡度尼利单抗作为一种PD-1/CTLA-4双特异性抗体，联合化疗在晚期胃癌一线治疗中疗效显著，安全性好，可耐受。AK104-201研究中，卡度尼利单抗联合化疗一线治疗胃癌/胃食管结合部腺癌的缩瘤效果显著，客观缓解率（ORR）达到65.9%，疾病控制率（DCR）达92.0%，中位缓解持续时间（mDoR）为6.93个月^[1]，这也就意味着有望为患者带来更多手术的机会和更长的手术窗口。正如该例患者，在全身多发转移的情况下采用卡度尼利单抗联合靶向与化疗方案，成功实现了转化手术，为患者带来了更大的生存希望。在此，也期待卡度尼利单抗在胃癌一线治疗中的Ⅲ期临床研究结果早日呈现，为更多晚期胃癌患者带来新选择。

参考文献

[1] Jiafu Ji, et al.A phase Ib/II, multicenter, open-label study of AK104, a PD-1/CTLA-4 bispecific antibody, combined with chemotherapy (chemo) as first-line therapy for advanced gastric (G) or gastroesophageal junction (GEJ) cancer.2022ASCO-GI,Abstract 308.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-Wendy

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