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【临床指南】2022 IMWG指南共识和建议：多发性骨髓瘤(MM)感染的预防（上）

2023年04月09日

来源：血液前沿公众号

导读

由于疾病、治疗以及宿主相关因素的累积效应，感染仍然是影响MM患者疗效和导致死亡的主要原因，鉴于感染风险贯彻疾病全程，因此感染的预防至关重要。最佳预防策略包括对一部分患者进行常见病原体疫苗接种、预防性使用抗生素、感染预防措施和使用免疫球蛋白等。2022年IMWG更新的MM感染的预防指南共识和建议，针对MM感染风险以及预防感染性并发症的相关问题提供指导建议。

今天来自南昌大学第一附属医院血液病中心的李菲教授将为我们解读该指南共识的上半部分——预防感染并发症的一般原则和建议及MM患者感染的风险因素。

MM患者感染预防的特点和主要建议汇总

感染仍然是MM患者死亡的主要原因。影响感染的因素包括MM的免疫抑制状态、治疗方式、年龄和合并症等（例如肾衰竭和虚弱）。
感染风险最高的时期是诊断后前3个月和MM复发/难治阶段。
新诊断的多发性骨髓瘤患者具有更高的感染风险，但感染可控。
MM患者多数感染由病毒和细菌引起：细菌感染最常表现为肺炎和菌血症，而病毒感染通常表现为季节性病毒，尤其是流感和带状疱疹。
在感染风险增加的时期，可考虑使用左氧氟沙星进行预防（NCCN 2A级）。如检测到单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒血清阳性，可给予阿昔洛韦预防。建议接受蛋白酶体抑制剂或单克隆抗体靶向治疗，尤其是靶向CD38单克隆抗体治疗的患者使用阿昔洛韦预防（NCCN 1级）。对于有耶氏肺孢子虫肺炎风险，例如复发/难治性骨髓瘤患者接受大剂量地塞米松（例如≥40 mg/天，每周4天）患者，可考虑给予甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。对于含硫过敏患者，可考虑替代药物如氨苯砜（NCCN 2A级）。
建议MM患者每年接种灭活流感疫苗（无论年龄如何，最好接种2剂大剂量流感疫苗）和灭活肺炎链球菌疫苗(PCV13)，随后每5年接种一次PPSV23（NCCN 2A级）。
只推荐MM患者接种灭活疫苗。
免疫接种后产生保护性应答的能力取决于患者的免疫抑制状态（例如疾病负荷、缓解状态、抗肿瘤治疗的累积免疫抑制）和接种时间。
常规化疗会显著影响MM患者对疫苗接种的应答。
在疾病早期（例如MGUS或SMM）、治疗开始前或达到缓解时接种疫苗可获得最佳保护效果。
来那度胺单药可改善MM患者对疫苗接种的应答，前提是未同时给予地塞米松。目前接受新型药物（例如单克隆抗体、帕比司他和塞利尼索）治疗后的免疫反应尚不明确。
自体造血干细胞移植后，MM患者可能对其接种疫苗的病原体失去免疫力，这些患者应在HSCT后6-24个月再次接种。数据表明，自体HSCT后接种重组带状疱疹疫苗是安全有效的，因此，建议在自体HSCT后接种重组带状疱疹疫苗（NCCN 1级）。
建议将重组带状疱疹疫苗接种扩展至所有MM患者。建议根据指征继续使用水痘带状疱疹疫苗进行预防，无论是否接种疫苗（NCCN 2b级）。
建议对暴露于甲型肝炎、水痘或麻疹（NCCN 2b级）的MM患者使用被动免疫。
建议MM患者的密切接触者常规接种灭活疫苗，且患者尽可能避免与活疫苗接种者密切接触（NCCN 2A级）。
我们建议所有的医护工作者给多发性骨髓瘤患者接种疫苗，比如说季节性流感疫苗（NCCN 2A级）。
静脉注射免疫球蛋白仅适用于特定情况，如危及生命的感染和IgG浓度低于400mg/dL的反复感染（NCCN 2A级）。
对于前往流行感染区的MM患者，建议接受旅行目的地疫苗和抗菌预防，以及咨询传染病专家或旅行地医疗机构。

MM患者感染的风险因素

疾病相关风险因素

浆细胞疾病可增加患者对病毒和细菌感染的易感性。新诊断MM患者感染风险的增加是由于该患者群体中普遍存在的全身免疫麻痹所致，其中包括低丙种球蛋白血症的B细胞功能障碍、整体T细胞多样性破坏以及树突状细胞和自然杀伤细胞以及替代补体途径功能活性的显著改变。

尽管临床中比较罕见，但与骨髓浸润相关的中性粒细胞减少也可导致这种风险增加，当然其他相关合并症如肾衰竭也是风险因素。感染风险最高的时期是诊断后的前3个月和治疗复发性或难治性MM时。

治疗相关风险因素

MM的主要治疗药物可显著改善患者结局，将骨髓瘤从快速致死性疾病转变为慢性疾病伴多次复发（通常可成功挽救），但也导致了累积免疫抑制和感染风险增加。例如，CD4细胞计数随着化疗周期的增加而大幅下降，与机会性感染密切相关。总的来说，联合方案所达到的深度和持久缓解也会带来免疫麻痹的逆转和结局改善。

MM患者的免疫状态与多种因素相关，包括疾病状态和治疗阶段（例如诱导、缓解vs首次复发vs复发或对多类别和药物难治）、既往治疗的程度（例如单药vs多线）和治疗强度（例如三联诱导治疗vs自体HSCT清髓方案）。此外，连续治疗可引起持续性免疫轻度抑制，从而导致感染风险增加。免疫标志物有助于确定是否存在累积性免疫抑制。

宿主相关风险因素

MM主要影响免疫系统衰老的老年患者（年龄≥65岁），这些患者对肺炎球菌和流感疫苗的抗体应答降低，患具有临床意义的合并症可能性增加。

宿主接触病原体

现在和曾经接触病原体是导致多发性骨髓瘤患者感染风险的另一个因素。

结论

尽管MM患者的缓解率和生存率不断提高，但感染性并发症仍然是发病和死亡的主要原因。MM患者感染的风险因素包括：疾病相关、治疗相关、宿主相关以及宿主接触病原体。明天李菲教授将为我们继续解读该指南共识的下半部分——MM患者早期和重度感染的预测因素及MM感染的预防、治疗策略和注意事项。

参考文献

1. Noopur S Raje, Elias Anaissie, Shaji K Kumar, et al. Consensus guidelines and recommendations for infection prevention in multiple myeloma: a report from the International Myeloma Working Group. Lancet Haematol . 2022 Feb;9(2):e143-e161. doi: 10.1016/S2352-3026(21)00283-0

李菲教授

南昌大学第一附属医院血液病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生（后）导师
江西省血液病临床医学研究中心主任
南昌大学淋巴肿瘤疾病研究所主任
江西省“远航工程”人才
江西省主要学科学术和技术带头人-领军人才
江西省青年科学家培养对象
国家教育部博士论文评审专家
国家自然科学基金评审专家
江西省医学会血液学分会候任主委
中华血液学杂志通讯编委
中华医学会血液学分会淋巴疾病学组委员
中国CSCO抗淋巴瘤联盟委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委
中国医师协会血液科医师分会委员
中国慢淋专家组委员
中国噬血细胞综合征联盟专家组委员
主持国自然基金4项和省部级基金10余项，一作/通信发表SCI和中文文章60余篇

END

2023年04月15日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

多发性骨髓瘤(MM)感染的预防

2023年04月09日

万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

多发性骨髓瘤(MM)感染的预防