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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十三期！T3N2乳腺癌伴未知多发肺结节究竟如何决断治疗方案？

2023年03月14日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年3月7日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十三期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期3月7日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀吉林大学第一医院范志民教授担任特邀顾问，山西省肿瘤医院韩国晖教授、浙江大学医学院附属第二医院陶思丰教授及哈尔滨医科大学附属第二医院陈晰教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例T3N2伴多发不明肺结节病例，患者在先后接受化疗、内分泌治疗后取得PR疗效。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，60岁，已绝经，无特殊既往病史，父亲胃癌病史。

现病史：

2021年9月因左乳肿物就诊。乳腺超声诊断左乳腺实性结节（BI-RADS 4C级，首先考虑Ca）；左腋下肿大淋巴结。

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穿刺活检病理如下：

（左乳肿物穿刺）腺癌，倾向非特殊型浸润性乳腺癌2级；

（左腋窝淋巴穿刺）可见腺癌，伴坏死；

免疫组化：（左乳肿物穿刺）ER（95%中-强+），PR（95%中-强+），HER2（1+），Ki67（10%+）。

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胸部CT如下：

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完善评估：

头、腹部CT未见异常；骨ECT未见异常；颈部淋巴结超声未见异常。

胸部CT提示：多发小结节，部分不除外转移，建议随诊。

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初步诊断：

左乳腺癌，左腋窝淋巴结转移，疑似伴肺转移（cT3N2MX），Luminal A型（HR+/HER2-）。

注：患者因经济原因未采取PET-CT进一步诊断，充分沟通后未进行肺部病灶穿刺活检。

一线治疗：

EC-T方案化疗

疗效评估：

对比治疗前，2周期、4周期、6周期、8周期化疗后，左乳肿物缩小（缩小5%），腋窝淋巴结疗效明显缩小（缩小52%），肺结节较前无明显变化。

二线治疗：

阿贝西利+来曲唑

疗效评估：

对比治疗前，治疗3月、6月时，左乳肿物疗效缩小53%，腋窝淋巴结持续缩小，肺结节较前无明显变化。

问题讨论：

1、该患者为已绝经，HR强阳性，HER2阴性，Ki67低表达，不排除肺转移，一线治疗应如何选择？

2、一线化疗后，患者左乳病灶稳定，腋窝淋巴结明显缩小，肺部结节无明显变化，整体疗效SD，后续治疗方案如何选择？

3、内分泌治疗后，患者左乳病灶明显缩小，肺部结节仍无明显变化，整体疗效评价PR，后续应如何进行治疗决策？是否可进行手术？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，韩国晖教授、陶思丰教授及陈晰教授各自分享了对该病例的见解。

韩国晖教授：初步看来，对该病例虽无法明确诊断，但肺部结节高度疑似转移瘤，鉴于其分子分型为Luminal A型，可考虑采取CDK4/6抑制剂+AI行内分泌治疗并观察肺部病灶变化，如出现缓解，则可确定为转移瘤，作出进一步诊断。一线化疗后患者肺部病灶诊断尚未明确，新辅助化疗疗效不佳，考虑其分子分型，此时可选手术。如果一线化疗疗效显著，患者肺部结节缩小，可诊断为IV期，则不会选择手术。内分泌治疗后，肺部结节更倾向于非转移瘤，可以开展手术以争取治愈机会，如出于保乳目的可尝试继续新辅助内分泌治疗，考虑患者年龄及内分泌治疗周期，如无强烈保乳倾向可尽快进行手术。

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陶思丰教授：该患者诊断难点在于肺部结节，如果肺部结节并非转移瘤，那么应选择新辅助化疗，如果为转移瘤，则应选择一线内分泌治疗，我考虑结节较小倾向于选择新辅助化疗，尝试为患者带来治愈机会。一线治疗后，患者肺部病灶情况仍未明确，对于此类先前治疗方式疗效不确切前提下，不建议进行手术，如新辅助治疗中药物疗效确切，则术后可继续行辅助治疗，因此此时可尝试更换药物进行新辅助治疗，结合其分子分型，可尝试行CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群的内分泌治疗。六个月的内分泌治疗后，患者取得很好疗效，可开展手术治疗，一般对于HR+患者较少采取新辅助治疗，新辅助治疗的重要目的是使不可手术、不易R0切除的乳腺癌变为可手术乳腺癌，对于可手术的患者应尽量采取手术治疗。

陈晰教授：患者的肺部结节是诊断关键，如果并非转移瘤，则患者应为IIIB期，可选择新辅助化疗以赢得手术机会，新辅助内分泌治疗缺乏足够循证医学证据。如果肺部结节为转移瘤，则患者为IV期，应行CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群的内分泌治疗，可尝试以PET-CT进行准确诊断，明确分期。患者一线化疗方案的选择无可厚非，化疗后肺部结节变化不大，初步判断非转移病灶，但由于淋巴结缩小明显，实际疗效或许尚可，患者左乳肿物疗效不明显可能为筛状退缩，可通过核磁以进行评估，进行二度穿刺评估，或可在详细评估下考虑手术。内分泌治疗后，患者肺结节仍无变化，可大概率判断该患者为IIIB期，历经新辅助化疗、新辅助内分泌治疗后，患者已达到PR，可以进行手术。

名医点睛——范志民教授一锤定音

该患者情况在临床中较为常见，虽治疗前必须明确诊断，但一些时候难以明确。通常来说，对于患者最初治疗选择，由于肺部是乳腺癌转移常见部位，应通过PET-CT、经皮肺穿刺等手段明确肺部结节性质，为患者做出明确分期诊断，才可进行下一步治疗讨论。一线化疗后，仍无法明确肺部结节性质，不推荐进行手术，可选择行CDK4/6抑制剂+AI内分泌治疗。该患者经内分泌治疗后，肺部结节仍未改善，提示其肺部结节为转移瘤的可能性较低，但仍不能排除可能性。该病例治疗经历再次强调初始明确诊断的重要性，初始诊断不清为后续治疗方案的选择带来多重疑惑，可能影响患者从治疗中获益。女性多发肺结节可见于乳腺癌扩散、粟粒性肺结核等，需结合具体情况讨论。而对于新辅助内分泌治疗后取得不错疗效的患者，可尝试继续内分泌治疗，待治疗无效后再进行外科干预，达到R0切除的可能性更高，当然该治疗思路还有待进一步验证。