医路曼话，百家畅谈。2023年2月21日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十二期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期2月21日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀天津医科大学肿瘤医院佟仲生教授担任特邀顾问，北京医院华彬教授、河北医科大学第四医院张钧教授及鞍山市肿瘤医院李朝辉教授担任指导嘉宾。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。
畅叙医情——病例分享
在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例初诊IV期HR+伴多发骨转移的晚期乳腺癌病例，患者在接受晚期内分泌治疗及化疗后出现局部病灶进展。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。
基本情况：
患者，女，34岁，未绝经，G1P1，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。
外院病史：
2020年3月发现右乳肿物，超声提示右乳腺实性结节（2.8*2.7*1.2cm），BI-RADS 4C级，CT提示未见脑、肝、肺异常影像。
完善ECT检查如下：
完善PET/CT检查如下：
骨影像基线如下：
首诊医生未进行全面骨转移病灶评估，目前来看患者在发病初期时，PET/CT、SPET/CT、CT上所呈现的骨基线表现有所不同。
骨转移病灶基线阶段的影像特征：
1）所有骨转移灶在CT上均为溶骨表现。
2）所有转移灶在PET/CT上均表现为糖代谢增高，提示肿瘤增殖活跃。
3）并不是所有转移灶在ECT上都呈现骨代谢增高。
右乳肿物穿刺活检：
穿刺病理提示右乳腺癌，非特殊型浸润性乳腺癌2级，免疫组化ER+、PR+，HER2（1+），Ki-67指数30%。BRCA基因检测提示BRCA1/2基因无突变。
疾病特点：
34岁，未绝经，右乳腺癌首诊Ⅳ期cT2NxM1，右腋窝淋巴结转移，多发骨转移。免疫组化提示Luminal B型（HR+/HER2-）
一线治疗：
CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠，治疗持续5个周期。
超声检查：
基本上乳腺病灶都提示有区域伴有低回声。
乳腺病灶疗效评价：
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗5周期后获益明显，右乳病灶从最大直径3.2cm缩小到1.3cm。
骨转移灶疗效评价：
无论腰椎还是胸椎骨转移病灶都呈现密度升高，右髂骨转移灶范围增大，密度增高，右肩甲喙突病灶密度先增高后出现略减低。
ECT检查：
右侧第九肋骨出现新发病灶，原胸椎上核素浓聚消失，其他病灶无明显变化。
治疗前后CT检查对比：
治疗前右侧第九肋骨未发现病灶，治疗5周期后出现高密度浓聚改变。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小59%，但考虑骨转移病灶进展，总体疗效评价PD。
我院治疗：
二线治疗方案：
白蛋白结合紫杉醇+卡培他滨6周期化疗，后续卡培他滨维持治疗8周期（2021.2-2021.7）。
超声检查：
右乳病灶疗效评价：
胸部CT提示乳腺病灶持续缩小，最大直径由1.3cm缩小到0.9cm。
骨转移病灶疗效评价：
8周期维持治疗后，患者此前的成骨性改变部分变为溶骨性改变，且部分病灶范围在增大。
完善ECT检查：
提示全身多发核素浓聚灶较化疗之前明显增多。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小71%，大部分骨转移病灶出现溶骨改变，出现新发病灶，总体疗效评价PD。
此外，患者出现腰痛，且长时间化疗对生活质量影响较大，出现神经毒性、手足综合征等不良反应。
追溯患者最初进行内分泌治疗的影像学资料：
三线治疗方案：
换回原内分泌治疗方案：CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠。
超声检查：
右乳病灶疗效评价：
治疗3个月后乳腺病灶仍在缩小。
骨转移病灶疗效评价：
CT提示原来的溶骨性病灶经过3个月的治疗，出现成骨范围扩大以及密度增高。
全身PET/CT检查：
右乳腺病灶体积明显减少，糖代谢均减低，多处骨转移病灶显示糖代谢减低或消失。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小78%，骨转移病灶总体有效，总体疗效评价PR。
继续治疗：
按照CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠方案继续治疗，因患者有腰痛症状，行胸腰椎放疗。
疗效评价：
内分泌治疗20个月，乳腺病灶比较稳定，但乳头内陷加重，皮肤明显改变。
ECT检查：
治疗20个月后行ECT检查，骨转移病灶明显改善，大多数病灶核素浓聚程度减低。
总体疗效评价：
右乳腺病灶：PR，局部皮肤肿胀破溃
骨转移病灶：非CR非PD
总体疗效评价：持续PR?
1. 晚期一线内分泌治疗是否有效？骨转移病灶是否需要放疗？化疗后病情进展，如何选择下一步治疗？
2. 如何疗效评价？是否出现病情进展？乳腺病灶是否有局部治疗机会？手术OR放疗？再次出现病情进展，下一步全身治疗方案？
集思广医—众专家各抒己见
在讨论环节中，张钧教授、李朝辉教授及华彬教授各自分享了对该病例的见解。
张钧教授：该患者的腰痛若影响生活质量，骨转移灶局部放疗可介入，并不影响全身系统的药物治疗，尤其是患者并无脊髓压迫或脊柱不稳定的风险。在患者局部病灶进展未达到RECIST评价标准的情况下，是否能将放疗代替手术这一问题，从既往研究看，当手术效果无法达到切缘阴性时，放疗是可选的治疗策略，并能够降期。若手术能达到较好效果，术后放疗也能使患者获得较好的总生存。
李朝辉教授：该患者的CDK4/6抑制剂联合内分泌一线治疗不一定是失败的方案，其右侧第九肋出现骨闪烁现象，一般可以随着时间推移而好转，当其他病灶都好转的情况下，仅有成骨性改变，一线疗效不一定评价为PD。在骨病灶长期稳定的情况下，如果该患者出现局部破溃现象，不良反应加重，可考虑局部治疗。如果手术能完全切除病灶，优选手术；不考虑术后放疗；而全身治疗的话，推荐以氟维司群为主联合或不联合CDK4/6抑制剂治疗。
华彬教授：对于首诊IV期患者，首先考虑全身的药物治疗，当稳定时长治疗后可以考虑局部的手术治疗。该患者治疗至今，全身治疗效果稳定，但从影像上看，局部病灶有进展，乳腺腺体信号增强，如采用外科治疗，切缘需切缘干净，以免导致创面二次破溃影响患者的生活质量。可做腋窝活检，但不主张根治性的腋窝淋巴结清扫。
名医点睛——佟仲生教授教授一锤定音
在诊断乳腺癌骨转移过程中，ECT仅是骨转移的初筛手段，假阳性率较高，后续推荐使用CT作为鉴别骨转移病灶是否有溶骨性破坏的检查手段。另外，也需关注患者是单发或多发骨转移，对于多发骨转移患者则全身治疗的疗效较好。对于此初诊IV期HR+乳腺癌骨转移的患者，在全身治疗控制稳定的情况下，比如接受2年以上或至少1年半的全身治疗，可考虑局部治疗。放疗和手术相比，更优选手术治疗，若患者接受手术，切缘是否阴性极其重要，手术后的病理检测、基因检测得到的信息更多，也能为我们决定下一步治疗方案提供帮助；术后放疗也可使患者降低复发风险，尽可能为患者延长生存期的同时，提高生活质量。若该患者成功手术后，其后续的全身治疗，可根据患者术后的分子分型的变化给予合适的治疗方案。目前该患者内分泌治疗PFS长达20个月，若内分泌治疗敏感，仍可继续内分泌治疗，若患者分子分型变为三阴性，贝伐珠单抗也是可选择的治疗方案。
本次云课堂以HR+/HER2-晚期乳腺癌骨转移治疗疑难病例为引，从内科治疗、外科手术、放射治疗及个人经验等全方面讨论了该患者的疗效评价和后续治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对乳腺癌骨转移的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！
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