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厦门大学附属第一医院病例讨论：积累经验加强协作

2023年02月14日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

会议伊始，厦门大学附属第一医院泌尿外科刑金春教授向与会专家和同道问好并致辞，本次大会分为学术报告和病例讨论两个环节，探讨和分析了免疫治疗时代下膀胱癌综合保膀胱治疗策略及MDT病例治疗过程，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

第一部分：学术报告

厦门大学附属第一医院泌尿外科李伟教授报告了免疫时代下的保膀胱治疗策略。（1）多项研究证据表明，对于经过筛选的合适患者，保膀胱综合治疗预后与根治性膀胱切除术（RC）相当，且患者生活质量更高，故已获得国内外权威指南推荐，但目前国内保膀胱治疗的开展比较局限。（2）免疫检查点抑制剂为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的保膀胱综合治疗带来新局面：新辅助治疗萌生了新型保膀胱治疗模式，且免疫治疗联合传统保膀胱方案已有初步研究成果。免疫+吉西他滨+顺铂方案用于MIBC患者新辅助治疗，在缓解率、pCR率、降期率方面均优于单药治疗，为更多医患提供保膀胱的机会和选择。（3）随着泌尿肿瘤MDT多学科模式的开展，需进一步优化及规范化综合治，如免疫联合治疗方案、如何筛选合适人群、如何更高效地开展多学科合作、如何更好地对患者进行全程管理都是值得深入讨论的方向。

第二部分：病例讨论

第一环节积累经验加强协作

·多学科诊治协作指导三联疗法（TMT）和免疫治疗的应用

目前国际上开展最广泛的保膀胱治疗方法是三联疗法（TMT）——手术+放疗+化疗。TMT的治愈率、生存率和无复发生存时间都与膀胱癌根治术相当。免疫治疗方面，免疫检查点抑制剂新辅助治疗MIBC患者，没有肿瘤残留的患者通过免疫长期维持即可长期生存，也无需切除膀胱。TMT更为成熟，而免疫治疗获得了越来越多证据的支持，将成为未来的发展趋势

·围术期免疫治疗+化疗使更多MIBC患者获益更多
保膀胱治疗在一定程度上平衡了MIBC患者的肿瘤控制与生活质量，是RC的替代及补充。近年来，随着膀胱癌药物研发的加速，免疫治疗已经为MIBC患者带来了明确的生存获益。目前，有多项免疫治疗联合化疗的研究在开展中，前期的研究结果证实了其疗效优异。免疫治疗+化疗能提高患者治疗后的CR，改善患者的生活质量。

第二环节分析对策找准方向

病例一

·围术期免疫联合化疗成功保住膀胱

厦门大学附属第一医院泌尿外科吴准教授分享了第一个病例：
基本情况：患者，男性，56岁，公司职员
主诉：尿频、尿急伴肉眼血尿1月。
现病史：2020年1月无明显诱因出现尿频尿急伴全程肉眼血尿，无明显血块，就诊我院思明分院。CT增强提示，膀胱前下壁富血供占位，3.86×3.91cm，考虑恶性肿瘤可能性大。
既往及个人史：高血压病史5年，无手术史；吸烟史30余年，10支/天。
临床诊断：膀胱尿路上皮细胞癌（cT1-2N1M0，Ⅲ期）。
治疗方案：
（1）术前：新辅助化疗+免疫治疗
替雷利珠单抗200mg静滴，每21天方案+GC（吉西他滨+顺铂）每21天方案，3个周期。
（2）经尿道膀胱移行细胞癌电切术（TURBT）。
（3）术后：化疗+免疫治疗
替雷利珠单抗200mg 静脉滴注，每21天方案+ GC（吉西他滨+顺铂）每21天方案，3周期。维持治疗1年
病理及免疫组化检测：
（1）术前：CK7（+）、CK20（+）、P53（50%中等+）、KI67（30%+）；（膀胱前壁肿物）非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。
（2）术后：CK7（+）、P53（-），KI67（1%+）；（膀胱肿物）黏膜轻度慢性炎，大部分区域未见被覆上皮。
影像学检查：
（1）治疗前CT：膀胱癌伴盆腔淋巴结转移。
（2）新辅助治疗3周后 CT（2020年5月28日）：原膀胱前下壁富血供占位明显缩小，显示不清，原盆腔稍大淋巴结显示不清。
（3）术后CT（2020年9月21日）：膀胱未见明显异常。
（4）术后随访30个月，CT和膀胱镜未见膀胱肿瘤。
讨论：后续治疗方案的选择及利弊？

MDT讨论一

吴敬勋教授：术后辅助化疗+免疫治理维持多少个疗程、时间等问题，目前还无定论。一般来说，对于化疗总体上来说行4~6个周期，免疫治疗时间总体上在一年左右。
李夷民教授：本例患者通过新辅助化疗+免疫治疗已达到pCR，此时放疗没有照射靶区，放疗对患者没有应用价值。如果增加放疗会不可避免地对膀胱功能造成伤害，如放射性膀胱炎。如果淋巴结已经消退，淋巴结区域放疗没有精准靶区，行区域预防性淋巴结照射，存在放射性直肠炎、膀胱炎，不推荐这样操作。
张开颜教授：该病例是新辅助治疗以后，TURBT+辅助治疗的保膀胱的模式，治疗过程具有典型性。放疗对于肾癌、膀胱癌都有一定限制。如果患者出现局部复发，可以把放疗作为挽救性治疗手段来补充。
李伟教授：许多肿瘤在制定治疗方案时需要参考生物标记物。膀胱癌患者中哪些适合保膀胱、哪些不适合，我认为需要像参考神经内分泌肿瘤生物标记物来讨论。
孙龙教授：在明确生物标志物基础上，考虑组织活检的信息，哪些信息对免疫治疗+化疗疗效有预测价值。现在很多瘤种的生物标志物尚不明确，结合影像学检查，可以看到一些组织的生物学特征。

病例二

·免疫治疗+化疗成为保膀胱的新选择

厦门大学附属第一医院泌尿外科王雪刚教授分享了第二个病例：
基本情况：男性，57岁
主诉：间歇性全程无痛性肉眼血尿1月
现病史：2021年2月无明显诱因出现间歇性全程无痛性肉眼血尿，无明显血块，就诊当地医院CT增强提示膀胱左侧壁富血供占位，3.0×2.5 cm，考虑膀胱占位。
既往及个人史：无手术史；吸烟史20余年，5支/天。
临床诊断：膀胱尿路上皮细胞癌（cT2N0M0）。
治疗方案：
（1）术前：新辅助免疫治疗+化疗
替雷利珠单抗200mg静滴，每21天方案+GC（吉西他滨+顺铂），每21天方案，3个周期。
（2）第1次经尿道膀胱移行细胞癌电切术（TURBT，2021年6月）。
（3）术后：免疫治疗+化疗
替雷利珠单抗200mg 静滴，每21天方案+GC（吉西他滨+顺铂），每21天方案。3个周期。
（4）第2次TURBT（2021年9月）。
（5）术后：BCG+免疫治疗
BCG 2支/次，1周/次×6次；2周/次×3次；1月/次×10次+替雷利珠单抗200mg静滴，每21天方案。维持治疗1年。
影像学检查：
（1）初诊CT（2021年2月9日）：膀胱左侧壁增厚，代谢升高，延迟扫描代谢进一步升高，考虑膀胱癌。
（3）第1次术后辅助治疗3周期后CT增强（2021年9月）：肿瘤复发。
（4）第2次术后辅助治疗1年CT复查（2022年8月）：未见肿瘤复发。
病理+免疫组化检查：
（1）初诊（2021年2月9日）
免疫组化：GATA（+）、CK（+）、P53（40%中等+）、KI67（5%）；
病理：尿路上皮原位癌，局灶区域见固有层间质浸润。
（2）第1次术后（2021年6月）
免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、P53（突变型+）、Ki67（40%+）、GATA3（部分+）、P40（部分+）。
病理：（膀胱肿瘤）浸润性高级别尿路上皮癌，伴腺样分化。（基底1、2）纤维结缔组织，未见癌累及。（切缘1）纤维结缔组织，未见癌累及。
（3）第2次术后（2021年9月）
免疫组化：膀胱肿瘤：CK20（-）、P53（+）、KI67（80%+），CK5/6（+），切缘：CK7（+），肿瘤基底GATA3（-）。
病理：（膀胱肿瘤）浸润性高级别尿路上皮癌，局灶伴腺样分化及鳞状分化。（肿瘤基底）见癌累及。（肿瘤基底1、2）纤维血管组织，未见癌累及。（切缘1、2）粘膜慢性炎，未见癌累及。
讨论：保膀胱后随访选择（脱落细胞学、影像学、膀胱镜活检或再次TUR、PET/CT）。

MDT讨论二

张开颜教授：该病例为新辅助治疗后，采用TURBT+辅助治疗保膀胱模式。目前临床上大部分是采用这种方式保膀胱，TMT模式目前运用还比较少。
丁毅教授：从病理角度看，膀胱癌较为特殊，对化疗不敏感。膀胱癌分子分型目前尚无统一标准，PD-1、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定灶等有助于分子分型。肿瘤微环境里面CD8+T细胞浸润程度，也有助于判断免疫治疗疗效。
刑金春教授：欧美人和中国人对疾病治疗方案的接受程度存在差异。近年来，药物、设备、技术、教育程度和观念的更新，使得保膀胱治疗策略越来越被中国患者所接受，上述的病例就是证明。同一种分子分型在不同癌种中表现出差异，治疗方法也将随之变化。

本次大会在厦门大学附属第一医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席邢金春教授进行了会议总结，通过这次免疫治疗时代下保膀胱治疗策略相关病例的分享，为临床医生提供了解决问题的思路，为患者提供了多一种选择。今后将组织前列腺癌、肾癌MDT病例讨论。另外，随着其他瘤种发病率的下降，泌尿系肿瘤发病率相对来说会增加，多学科形成合力开展相关课题研究工作，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

2023年02月19日

苗福豪

临沂市人民医院 | 肝胆胰外科

感谢分享，收益颇丰。

2023年02月14日

张帆

益阳市中心医院 | 肿瘤内科

临床中的MDT非常重要的地位

2023年02月14日

陈明亮

保定市徐水区中医医院 | 普通外科

新辅助治疗萌生了新型保膀胱治疗模式，且免疫治疗联合传统保膀胱方案已有初步研究成果。

厦门大学附属第一医院病例讨论：积累经验 加强协作

第一部分：学术报告

第二部分：病例讨论

厦门大学附属第一医院病例讨论：积累经验加强协作