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上海交通大学医学院附属第九人民医院病例讨论

2023年02月24日

“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“九院”）于2022年10月12日通过线下和线上形式成功举办了第14期查房实录。此次会议邀请到了九院泌尿外科、血液科、影像科、放疗科和肿瘤内科等MDT参与科室的专家教授围绕泌尿肿瘤进行了专题学术报告，探讨和分析前列腺癌影像诊断、分子检测、放疗和药物治疗、泌尿系淋巴瘤诊疗的新技术、新药物和新进展，以及新辅助内分泌治疗在前列腺癌治疗中实战经验。通过本次会议专题学术报告，总结了治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

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会议伊始，朱斌教授向与会专家和同道问好并致辞。前列腺癌是泌尿肿瘤中发病率最高的肿瘤类型。近年来，中国前列腺癌发病率逐年上升。国内不同地区存在差别，上海最新的数据标化发病率达到十万分之32，已跃升至男性泌尿肿瘤第一位城市。前列腺癌目前的现状需要多学科携起手来进行综合治疗，使患者实现最好的生存获益。国内许多医疗机构的泌尿肿瘤MDT团队的工作做得非常扎实，九院MDT工作起步不算太早，仍有大量工作需要我们去做，需要我们向其他泌尿肿瘤MDT团队借鉴。这次以MDT讨论会形式与九院兄弟科室专家教授们深入交流，更主要的是向大家学习。

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陶晓峰教授报告了前列腺占位影像诊断及鉴别诊断方法，并结合九院诊疗实际对PI-RADS 评分指南V2.1进行了解读。中国前列腺晚期患者较多，早期诊断至关重要。动态增强磁MRI、高B值扩散加权成像（DWI）扫描在前列腺癌诊断上具较高的临床应用价值。多参数MRI及PR-RADS 评分标准V2.1（2019）较V2.0（2016）在动态增强、高清T2加权成像（T2WI）、DWI和波谱成像方面做了进一步的优化调整。陶晓峰教授在报告中，深入浅出地帮助临床医生如何正确识读前列腺解剖及T2WI的影像表现；如何测量前列腺各径线及体积；以及如何识读前列腺癌中央带、外周带、移行带T2WI影像学表现，并基于PI-RADS 评分标准V2.1标准的5分制如何对临床显著性前列腺癌可做出影像学诊断。陶晓峰教授最后指出，前列腺癌在影像学上需要与前肌纤维基质、间质型BPH、急慢性前列腺炎相鉴别。

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石军教授在泌尿系淋巴瘤临床特征的专题报告中指出，泌尿淋巴瘤呈现出缺乏特异性、误诊率较高；继发于泌尿系统相对多见，原发于泌尿系统少见或罕见；病理类型多为非霍奇金淋巴瘤（NHL），以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为最常见；高度异质性，初治缓解率低，常累及神经系统及骨等特点。对于泌尿系DLBCL，最常好发肾脏和膀胱。年龄与DLBCL密切相关，年龄越大，预后越差；手术会可改善OS、DFS等预后，与结内淋巴瘤呈现显著不同的特点；化疗也可改善患者预后。在不同泌尿系淋巴瘤中，手术可使肾脏、肾上腺淋巴瘤患者获益，但膀胱淋巴瘤不能从手术和放疗中获益。泌尿系淋巴瘤需要联合化疗可提高总体生存率，同时需要进行中枢系统鞘注射预防复发。最后，石军教授介绍了九院淋巴瘤诊疗流程，近期病例呈现出以阴囊、肾上腺淋巴瘤为主，还结合图示讲解了九院造血干细胞移植过程。

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季天海教授报告了人类错配修复基因（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测在前列腺癌中的临床意义。①MMR体系可识别并修复DNA上微卫星序列中累积的错误及损伤，对维持DNA的稳定性至关重要。肿瘤发生机制中，由MMR所引起的DNA错配修复缺陷造成微卫星点大小改变，称为MSI。②MSI-H在不同癌种中存在差异表达。多重荧光PCR-毛细电泳法检测MSI状态是国内外目前公认的“金标准”。前列腺癌中检测MSI-H具有诊断价值和免疫治疗指导价值（实体肿瘤患者可尝试PD-1抗体药物治疗）。《中国前列腺癌患者基因检测专家共识》（2020版）和NCCN指南均推荐，前列腺癌免疫治疗前需进行MSI检测；无症状或症状轻微的mCRPC可进行免疫治疗。③MSI检测的临床应用的优势在于，如对操作人员技术要求不高，市场需求可下沉；后疫情时代，分子实验室可利用；有准确的MSI结果判定标准，可实现自动化，最大程度降低主观因素；试剂盒经历多重质控，可以保证结果准确性等。MSI检测技术经历了聚丙烯酰胺凝聚电泳（PAGE）、毛细管电泳片段分析及二代测序（NGS）等演变；检测位点逐渐形成以BAT24、26，NR21、22、24、27和MONO27等单核苷酸位点为中心的检测panel。

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姚原教授报告了前列腺癌放射治疗技术的应用和治疗进展。①前列腺癌放疗适应症包括根治性放疗、手术后放疗和姑息性放疗3种类型。根治性放疗中，低危前列腺癌以原发病灶治疗为主，中高危前列腺癌放射治疗包括原发病灶+精囊+区域淋巴结照射。②图像扫描和勾画要求方面，前列腺尖部勾画是确定前列腺下界的重点，尿生殖膈以及阴茎球部的确定是前列腺尖端勾画的重点。并介绍了盆腔淋巴引流区如何勾画。③简要介绍了如何确定不同情况下的放射剂量。其中，如低度恶性前列腺癌剂量应大于76 Gy；中高恶性放射治疗中目前相关药物的参与程度在增高，照射剂量在降低。④近期研究表明，对于晚期前列腺癌患者，早期挽救性放疗（而非辅助放疗）是术后标准放疗模式；晚期挽救性放疗对于放疗后复发患者有一定改善效果，但尚未被严格证实；2年期ADT+挽救性放疗可改善患者总生存期。

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刘玉彬教授分享了两例高龄前列腺癌患者，采用新型内分泌药物联合化疗新辅助治疗过程。①一例为78岁前列腺癌并侵犯膀胱男性患者（T4N0M0，高危，GS评分8分）。患者拒绝膀胱全切。九院MDT团队在比较不同治疗方案后，于2021-3-31起予患者内分泌曲谱瑞林 3.75mg QM+阿比特龙1g qd+多西他赛化疗治疗。2021-4-21~2021-7-14行多西他赛化疗6个周期，同时使用曲谱瑞林+阿比特龙。2021-7-1起行曲谱瑞林 15 mg Q3M +阿比特龙1g qd内分泌治疗，期间未行化疗。影像学和膀胱镜复查膀胱累及症状缓解。2021-10-15于全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治性切除术加盆腔淋巴结清扫。术后门诊随访，控尿明显好转，继续行内分泌曲谱瑞林 15 mg Q3M +阿比特龙1g qd治疗，MR检查未见明显复发和转移，。②另一例为89岁晚期前列腺癌（T2cN0M0，高危）男性患者，PSA达 72 ng/mL，合并盆腔内淋巴结转移。九院MDT团队经反复比较不同治疗方案后，于2020-5-25起予患者达菲林 3.75mg QM+阿比特龙1 g QD+泼尼松 5 mg QD内分泌治疗。至2020-8-3 PSA显著下降。家属手术意愿非常强烈，九院MDT团队于2020-8-7全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治性切除术加盆腔淋巴结清扫。曲谱瑞林+阿比特龙治疗（ADT+AAP）维持治疗。

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最后，张燕捷教授从需求探索、治疗模式探索和治疗药物探索3个方面报告了2022 ASCO GU转移性前列腺癌治疗进展。①mHSPC和mCRPC患者对HROOL的需求未得到满足，并且mCRPC患者疾病负担更重。mCRPC患者最期望的治疗获益是延缓疾病进展和提高生活治疗，愿意牺牲生存期来避免生活质量下降。②治疗模式方面，在mHSPC患者中，ADT±非甾体抗雄激素是最常用的一线治疗方案。ADT+新型内分泌治疗是二线和三线最常见的治疗方案。新型内分泌治疗由ADT单药治疗进展到ADT+多西他赛二联治疗，进一步进展到ADT+多西他赛+API（雄激素通路信号抑制剂）三联治疗模式。③治疗药物方面，GnRH激动剂+比卡鲁胺较单纯GnRH拮抗剂去势率更高。Letetium 177 PSMA-617、疫苗PROSTVAC、AR蛋白降解剂ARV-110、AKT抑制剂capivasertib+多西他赛、自体CAR-T药物P-PSMA-101、B7-H3抗体耦联药物BS-7300、他汀类药物以及曲普瑞林的研发和治疗进展；治疗时还应考虑药物间的相互作用。

本次大会在上海交通大学医学院附属第九人民医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席朱斌教授进行了会议总结，感谢各兄弟学科对泌尿外科的支持指导；相信泌尿外科MDT讨论会会越办越多、越来越好、越来越顺利，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。