肺癌有一套非常成熟的分期系统，就是TNM分期系统。
其中，T对应原发肿瘤，N对应淋巴结，M对应远处转移，这套分期的背后逻辑就是，基于对原发肿瘤、淋巴结和远处转移的具体描述，来反映肺癌的进展程度。
按这个逻辑，那处于同样分期的肺腺癌，他们的进展程度相似，那么治疗效果也应当是相似的。
但实际情况却往往不是这样，比如同样是I期肺腺癌，有的人术后多年持续稳定，有的人术后几个月就长出新的肿瘤。
造成这种局面的，就是不同肿瘤之间生物学行为的差异，简单理解，恶性程度低的往往治疗效果更好，而恶性程度高的往往治疗效果较差。
那肺腺癌的恶性程度，我们又该如何判断？
一方面是我们之前提到多次的CT表现（参见效果最好的那部分肺癌人群，都穿了这么一件黄马褂），但更重要的是病理报告。
今天我们就来谈谈病理这方面。
肺腺癌恶性程度评估办法
2011年，IASLC/ATS/ERS基于肺腺癌的生物学特点，提出了五大生长模式：
贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型。
并基于各自的侵袭特点进行了划分：
低度侵袭性是贴壁型；
中度侵袭性是腺泡型、乳头型；
高度侵袭性是微乳头型以及实体型。
这是一个伟大的划分，标志着肺腺癌的病理分级进入了彻底的微观时代。
但是在实际应用中人们又发现，绝大多数的肺腺癌都不是单一成分，而是混杂多种生长亚型，这就给肺腺癌侵袭性的实际评定造成困难。
2015年，世界卫生组织(WHO)首次提出，可以基于肺腺癌最主要的生长亚型进行分类，并基于此标准将肺腺癌群体分为三个级别，级别越高，侵袭性越高，效果越差，包括低级别(贴壁为主)，中级别(腺泡或乳头为主)，和高级别(实体或微乳头为主)。
这种分类方法，虽然很好地解决了肺腺癌的分级问题，但区分效果依然不能令人满意。
2020年，国际肺癌研究协会(IASLC)发文，指出应在老版的基础上增加考虑高度侵袭性(实体或微乳头)具体占比，并提出新版分级系统：
高分化(grade 1)，贴壁为主，且高级成分占比不足20%；
中分化(grade 2），腺泡或乳头为主，且高级成分占比不足20%；
低分化(grade 3)，任何亚型，合并高级成分占比≥20%。
越来越多证据表明，全新的IASLC分级系统可以有效区分肺腺癌人群的远期疗效，具备显著的临床价值。
有效区分可手术肺腺癌预后
No.1 2022年<thoracic cancer>
研究纳入韩国两个医疗中心在2012~2017年间的诊疗记录，最终纳入接受手术切除的肺腺癌1470例，其中粘液腺癌112例，非粘液腺癌1358例。
患者分期介于IA-IIIB期之间。
最终分析显示， 全新的IASLC分级系统可以有效区分患者预后，而粘液腺癌的预后与中分化腺癌相当。
这里面因为原文数据不详，难以估算具体的生存数值，但可以看到的是无论是无复发生存率，还是总生成率，高分化组都接近100%。
有效预测淋巴结转移风险
No.2 2022年<Am J Surg Pathol>
研究纳入上海肺科医院2011年1月到2013年12月期间的诊疗记录，筛选接受手术治疗的临床I期肺腺癌患者1029例。
数据显示，淋巴结转移的比例在高分化组只有2.7%，而在低分化组却则高达28.2%。
在5年无复发生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是92.8%、78.8%、62.4%；
在5年总生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是95.7%、86.5%、73.6%。
早期肺癌的IASLC系统作用
No.3 2022年<Cli Lung Cancer>
研究筛选韩国Gangnam Severance医院2012.1-2019.12的诊疗资料，筛选接受手术且病理证实为I期肺腺癌的患者，最终得到500名符合条件的患者，其中包括78名微浸润腺癌、56名高分化腺癌、288名中分化腺癌和78名低分化腺癌。
分析显示，高分化肺腺癌的预后接近微浸润腺癌水平，二者之间无论是总生存率还是无复发生存率，差异均不明显。
在5年无复发生存率方面，高分化、中分化、低分化肺腺癌分别是95.3%、85.2%和75.0%；
在5年总生存率方面，高分化、中分化、低分化肺腺癌分别是95.3%、90.5%和81.6%。
写在最后
今天之所以特地写这个帖子，主要是因为机缘巧合看到了最新的LUNG CANCER上的一篇数据。
在一个混杂有Ⅰ~Ⅲ期的近1400例的手术切除肺腺癌群体中，在多年的随访时间内，所有高分化群体均未发生复发死亡事件，5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。
这促使我系统地检索了一下发表过的研究结果，并做个简单的总结。
第一、从分型而言，所有高分化肺腺癌都是贴壁为主，这种惰性的病理学类型导致这个群体发生淋巴结转移的几率很低。有研究甚至发现，其治疗效果和微浸润腺癌相当。因此，IASLC分级系统最大的亮点在于提出了一个实用且明确的要求，用于筛选疗效最好的那部分病例，这个比例在所有患者中的比例达到10%~15%，在早期患者中甚至达到20%以上，是基数相当大的一个人群，因此，具备广泛的现实指导意义。
而中分化乃至低分化人群，因为存在一定的可能性合并淋巴结转移，所以数据没有高分化的稳定，存在一定的波动可能。
第二、侵袭性粘液腺癌的治疗效果，并没有传闻中那么糟糕，在有效匹配的情况下，其治疗效果显著好于低分化群体，而与中分化群体相当，而这点从我曾经提到的肿瘤倍增时间中也可以看出来（参见《摸骨算命肺结节 | 有这个技术，我们不用开刀就可以知道它是不是癌》）。
第三、针对现阶段绝大多数早期肺癌患者，高分化、中分化和低分化的5年复发率分别为约5%、15%和25%的水平。
IASLC属于目前最被广泛认可的肺癌国际学术组织，其从2011年提出肺腺癌的病理生长亚型以后，历时九年，终于再次提出肺腺癌的分级方式，并在一系列的研究中得到证实。
作为直接反映肺腺癌侵袭特点的直观标准，它有效地反映了这部分人群的复发与死亡风险，从而辅助临床决策，是病理报告中最最不可忽视的一个重要信息。
第四、高侵袭成分低于20%，对预后不会造成太大影响。
日常问诊中，我经常碰到有一些病友，拿着病理报告忧心忡忡地到处问诊，说这个5%微乳头怎么办？这个10%的实体会不会影响很大？……
但是，今天这个帖子发出来，我希望大家不用再纠结这种问题了。因为高分化的指定标准，就是贴壁为主且高级别成分占比低于20%的情况。是的，你没有看错。微乳头也好，实体型也好，只要占比低于20%，依然可以是令人羡慕的高分化。
不足20%的高侵袭成分，不会影响贴壁为主的治疗效果，因为他们5年生存率接近100%，复发率不到5%。
不足20%的高侵袭成分，不会影响乳头/腺泡为主的治疗效果，因为他们5年生存率90%，复发率约15%。
所以我说，浸润性肺腺癌只要有了这两个特征，5年生存率接近100%！
那这两个特征是什么？
首先，贴壁为主；
其次，高侵袭成分不足20%。
参考文献：
1. prognosis of resected invasive mucinous adenocarcinoma compared with the IASLC histologic grading system for invasive nonmucinous adenocarcinoma: surgical database study in the TKIs era in Korea. Thorac Cancer. 2022 Dec;13(23):3310-3321.
2. The IASLC proposed grading system accurately predicts prognosis and mediastinal nodal metastasis in patients with clinical stage I lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2022 Dec 1;46(12):1633-1641.
3. Validation study of new IASLC histology grading system in stage I non-mucinous adenocarcinoma comparing with minimally invasive adenoarcioma. Clin Lung Cancer. 2022 Nov;23(7):e435-e442.
4. proposal of a revised international association for the study of lung cancer grading system in pulmonary non-mucinous adenocarcinoma: the importantce of the lepidic proportion. Lung Cancer. 2022 Nov 8;175:1-8.
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