肝细胞癌（HCC）是全球最常见的实体恶性肿瘤之一。很大一部分的HCC患者确诊时已处于晚期，仅适合全身治疗。近几年来，我们见证了全身治疗从单药靶向治疗（索拉非尼、仑伐替尼）到免疫检查点抑制剂联合靶向治疗（阿特珠单抗联合贝伐珠单抗治疗）的演变。尽管取得了显著进展，但只有一小部分患者可以获得持久的临床获益，因此仍然存在重大的治疗挑战。
在过去几年中，新兴的全身治疗，包括新的分子靶向单药治疗（如多纳非尼）、新的免疫肿瘤单药治疗（如度伐利尤单抗）和新的联合治疗（如度伐利尤单抗联合tremelimumab），在临床试验中显示了令人鼓舞的结果。此外，还提出并开发了许多可能改善晚期HCC患者治疗效果的新型治疗方法，如序贯联合靶向治疗和新一代过继细胞治疗。近期，来自上海交通大学医学院附属仁济医院/上海市肿瘤研究所/癌基因及相关基因国家重点实验室的研究团队于Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology（IF=73.082）发表综述，总结了晚期HCC治疗的最新临床进展，并讨论了未满足的需求和未来的发展方向。
当前晚期HCC的治疗现状
索拉非尼是首个在晚期HCC患者中表现出疗效的靶向药物，十多年来一直是标准治疗。后续仑伐替尼的获批进一步巩固了多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂在晚期HCC一线治疗中的作用（图1）。但这两种药物的治疗效果均远不能令人满意。在HCC患者中，与安慰剂相比，索拉非尼仅具有2.8个月的生存优势（表1）。尽管缓解率较高，但与索拉非尼相比，仑伐替尼仅表现出非劣效性，且总生存期延长有限（表1）。
图1. 进展期HCC的全身治疗
表1.Ⅲ期临床试验中出现阳性结果的晚期HCC治疗总结
阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的联合治疗代表了HCC治疗领域的一个新里程碑。在具有里程碑意义的IMbrave150试验中，与索拉非尼相比，该联合治疗在不可切除HCC患者中的客观缓解率（ORR）为29.8%，总生存（OS）获益为5.8个月（表1）。值得注意的是，过去十年中，与索拉非尼相比，这是第一个显示出统计学上显著改善总生存率的治疗方法，也代表了免疫检查点抑制剂首次用于HCC的一线治疗。
一线治疗的范式转变强调了需要重新考虑二线治疗方案。目前已获批的二线治疗包括瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗、帕博利珠单抗以及纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗，仅在既往接受过索拉非尼治疗的患者中进行了评估，在阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的联合治疗失败后，均未证实疗效。传统一线药物在二线治疗中的作用也是一个有争议的话题。
免疫检查点抑制疗法（ICB）对接受传统一线药物治疗后出现疾病进展的HCC患者具有治疗潜力，尤其是同时患有重度肝硬化或心血管疾病且无法耐受其他TKI的患者。在纳入104例患者的Ⅱ期 KEYNOTE-224试验中，帕博利珠单抗在预治疗HCC患者中显示出18.3%的ORR。然而，KEYNOTE-240试验显示，与安慰剂组相比，帕博利珠单抗组死亡风险仅降低22%，OS增加3.3个月。
值得注意的是，据报告，ICB的临床疗效因HCC病因而异，与其他病因HCC（例如，NAFLD）患者相比，病毒性HCC患者倾向于从PD-1或PD-L1抑制剂治疗中获益更多。KEYNOTE-240研究中病毒性HCC患病率相对较高的亚洲亚组（亚洲亚组67.5% vs. 总人群39.9%）与安慰剂组相比，死亡风险降低45%，总生存期延长5.5个月。
纳武利尤单抗和伊匹木单抗的联合治疗是首个获批用于一线治疗失败的晚期HCC患者的双重免疫治疗联合治疗方案。与ICB单药治疗相比，纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗似乎与更高的缓解率相关,但是否能够转化为总生存期的改善仍有待确定。
对于接受一线ICB治疗的患者，其他ICB作为二线治疗的有效性仍未知。目前，尚无充分的证据支持从PD-1抑制剂治疗转换为PD-L1抑制剂治疗或从PD-1抑制剂治疗转换为PD-L1抑制剂治疗可以克服HCC中的ICB耐药性。
新兴的分子靶向单药治疗
靶向治疗是目前晚期HCC的主要治疗方法，新兴的靶向治疗可分为两类：作用机制与以前相似的新多激酶抑制剂，和靶向特定靶点的小分子药物。前者的代表是多纳非尼，与索拉非尼类似，但半衰期延长、药物清除率降低。在中国进行的纳入668名晚期HCC患者的ZGDH3 Ⅲ期试验中，多纳非尼与索拉非尼单独治疗相比，总体存活率有统计学意义的改善。在随机对照试验中，除了多纳非尼，到目前为止还没有其他一线单一疗法显示出明显优于索拉非尼。阿帕替尼是另一种多激酶抑制剂，对VEGFR2具有高选择性。在中国进行的AHELP Ⅲ期试验中，包括400名经过系统化疗或靶向治疗的中晚期HCC患者。结果显示，与安慰剂相比，阿帕替尼在这些患者的总存活率方面有显著优势(表1)。
靶向特定靶点的小分子药物主要包括选择性MET FGFR4抑制剂、TGF-β抑制剂和PI3K-AKT-mTOR抑制剂。
MET是一种肝细胞生长因子（HGF）的酪氨酸激酶受体，在约50%的HCC患者中表达异常。HGF-MET通路的激活与肝癌的发生发展密切相关。在肝癌中探索了六种MET抑制剂，包括四种非选择性抑制剂(tivantinib, 卡博替尼,福他替尼和golvatinib)和两种选择性抑制剂(特泊替尼和卡马替尼)。对于高表达MET的肝癌，选择性抑制剂更有可能在减少靶外毒性的同时有效地抑制MET活性，这使得它们成为当前临床研究的重点。
选择性FGFR4抑制剂fisogatinib在I期临床试验的FGF19阳性组（FGF19是FGFR4的内源性配体）表现出17%的ORR，而FGF19阴性组为0。这项研究还表明，FGF19可以作为使用FGFR4抑制剂的潜在预测生物标志物。
TGF-β通路在肿瘤的发生发展过程中具有双重作用。虽然它最初可以抑制增殖，但在癌变的后期可以作为肿瘤促进剂发挥作用，促进细胞侵袭和转移。一项二线治疗临床试验中，TGFβR1抑制剂galunisertib在高水平和低水平AFP患者中分别达到7.3和16.8个月的中位总生存期。这为甲胎蛋白用作TGF-β抑制的生物标志物提供了机制基础。
PI3K-AKT-mTOR通路是肝癌发生发展过程中的另一个重要信号通路。据报道，该通路在约50%的肝癌细胞中异常激活。到目前为止，一些mTOR抑制剂（依维莫司和temsirolimus）作为单药治疗在临床试验中已经宣告失败，而新mTOR抑制剂，例如onatasertib正在晚期HCC的早期临床试验中进行验证。
新兴的肿瘤免疫单药治疗
肝脏中含有多种免疫细胞，并表达和分泌抑制因子以维持抗炎环境，因此，HCC患者也是免疫治疗的理想候选者。免疫治疗单药治疗也可分为两类：针对成熟靶点（PD-1/PD-L1和CTLA-4），以及其他免疫调节分子的免疫治疗药物。
PD-1/PD-L1抑制剂或CTLA-4抑制剂仍是免疫治疗临床试验的主流，除了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗外，其他可用于HCC单药治疗的还有卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗，以及avelumab、度伐利尤单抗和阿替利珠单抗。
Ⅰ/Ⅱ期临床试验的结果显示，在二线治疗中，卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗与纳武利尤单抗和帕博利珠单抗临床获益相近。
度伐利尤单抗在一线环境中的有效性已经在HIMALAYA Ⅲ期试验中进行了评估，与索拉非尼相比，总体存活率方面达到了非劣效的目标。而且接受度伐利尤单抗治疗的患者的3级或4级TRAE也比接受索拉非尼治疗的患者少（12.9% vs. 36.9%）。
其他免疫调节分子主要包括TIM3、LAG3、TIGIT和IDO1，以及共刺激分子（例如CD40、CD134和ICOS）。
新兴的联合疗法
广泛的临床数据表明，单药治疗通常与耐药性的产生有关，只能提供有限的临床获益，相比之下，联合治疗更有可能克服耐药性，具有更大的获益。目前，HCC的联合治疗方案很少，存在相当大的机遇与挑战。
联合疗法的选择包括靶向联合治疗、免疫联合治疗、免疫联合抗VEGF/VEGFR治疗、免疫联合多激酶抑制剂治疗，及免疫联合其他治疗。
图2. 肝癌治疗的联合疗法
分子靶向药物的联合
一些新的组合，如仑伐替尼联合EGFR抑制剂吉非替尼，在早期临床试验中取得了有希望的结果。通过阻断EGFR-PAK2-ERK5信号的反馈激活，仑伐替尼和吉非替尼的联合促使大约三分之一的EGFR+肝癌患者产生治疗缓解。因此，使用EGFR过表达作为生物标记物可能使更多的晚期肝细胞癌患者从这种治疗中受益。
目前，临床研究中用于治疗肝细胞癌的分子靶向药物组合数量有限。与基于ICB的联合治疗相比，靶向联合治疗往往具有更高的毒性和更低的持久有效可能性。尽管如此，联合靶向治疗仍然在肝癌的治疗中具有不可替代的作用，因为有某些禁忌证的患者，如自身免疫性疾病和器官移植病史，不适合ICB治疗。
肿瘤免疫药物的组合
目前，PD-1/PD-L1抑制剂与CTLA-4抑制剂是目前研究最多的肝细胞癌免疫肿瘤学组合。抑制PD-1/PD-L1抑制剂可以增强效应T细胞的抗肿瘤活性，而抑制CTLA-4可以增加肿瘤内CD4+和CD8+T细胞的丰度。如果肿瘤组织中不存在效应性T细胞，则仅抑制PD-1/PD-L1不能诱导有效的抗肿瘤反应，因此，可能需要同时抑制CTLA-4以确保抗肿瘤活性。根据这一理念，在包括782名晚期肝癌患者在内的Ⅲ期HIMALAYA试验中，度伐利尤单抗联合temlimumab治疗作为一线治疗显示出显著的疗效，显著提高了总生存率。
许多肿瘤免疫药物可以针对其他免疫调节分子，如TIM3、LAG3、TIGIT、IDO1和CD40，通过对PD-1/PD-L1或CTLA-4抑制的不同机制调节免疫反应，因此，可以产生协同和互补的作用来治疗肿瘤。2022年3月，LAG3抑制剂relatlimab和纳武利尤单抗的联合治疗被FDA批准用于治疗黑色素瘤，这是肿瘤免疫药物发展的一个重要里程碑。这一成功揭示了超越PD-1/PD-L1或CTLA-4抑制的组合的巨大潜力。
ICB与VEGF–VEGFR抗体的联合应用
血管生成是癌症的一个标志，已被广泛证明与癌症的进展和转移有关。由血管内皮生长因子驱动的异常肿瘤血管生成可导致免疫抑制因子TME的形成。使用抗VEGFA单抗（例如贝伐珠单抗）或抗VEGFR单抗（例如雷莫芦单抗）选择性地抑制这一过程可以通过多种机制重塑微环境，包括促进树突状细胞的成熟，改变M1：M2巨噬细胞比值，减少Treg的聚集，增加细胞毒性T细胞的丰度，从而减弱其免疫抑制作用。
除了批准的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗外，还有其他具有类似作用机制的联合治疗方案用于治疗晚期肝癌。在Ⅲ期Orient-32试验中，在571例一线晚期HCC患者中评估了信迪利单抗和贝伐珠单抗生物类似物IBI305的联合疗效。与单独接受索拉非尼的患者相比，接受这种联合方案的患者在总体存活率和无进展存活率方面都有统计上的显著获益。
ICB和多激酶抑制剂的联合应用
目前，已有四种多激酶抑制剂被批准用于治疗HCC，所有这些药物都可以通过抑制VEGFR发挥抗血管生成作用。因此，它们的免疫调节功能类似于抗血管内皮生长因子抗体。由于多激酶抑制剂可以靶向其他分子，如PDGFR、FGFRs、KIT和MET，它们对肿瘤免疫也有额外的作用，不依赖于血管内皮生长因子抑制。此外，与抗血管生成药物相比，多激酶抑制剂被认为具有相对更强的肿瘤杀伤和肿瘤坏死活性。因此，它们可能会诱导释放更多的肿瘤抗原，从而增强肿瘤的免疫原性。
所有四种多激酶抑制剂都已就其与ICB的协同潜力进行了评估，其中研究最多的是仑伐替尼。在Ⅰb期Keynote-524研究中，104例未接受系统治疗的晚期HCC患者中，联合应用仑伐替尼和帕博利珠单抗的ORR为36.0%，是Keynote-224研究中单用帕博利珠单抗治疗的两倍。
未满足的需求和未来发展方向
需要寻找合适的生物标志物
目前，在晚期HCC患者中，全身治疗的有效性表现出高度异质性，因此，能识别用于预测和治疗选择的生物标记物已成为迫切需要。例如PI3K-AKT-mTOR通路相关突变的患者使用索拉非尼治疗通常具有较低的ORR和较短的中位OS/无进展生存（PFS）。
对于ICB治疗，候选生物标志物可以分为四类：免疫组化标志物、基因组标志物、转录组标志物和其他。既往研究发现，HCC免疫组化标志物中，PD-1、PD-L1、CD3和CD8具有一定的生存获益预测能力，但预测结果并不稳健。肿瘤突变负荷（TMB）是研究最多的基因组生物标志物，在多种肿瘤(如黑色素瘤、非小细胞肺癌和膀胱癌)中显示出预测能力。然而，一项研究显示，TMB仅在CD8+T细胞丰度与新抗原呈正相关的肿瘤中有效，而肝癌不是其中之一。
Wnt-β-Catenin途径的突变是另一个潜在的基因组生物标志物。携带CTNNB1突变的肝癌通常与免疫排斥表型有关，其特征是低免疫渗透和降低细胞溶解活性。这类肿瘤更有可能对ICB治疗无效。此外，涉及转录生物标记物和其他生物标记物的研究，如循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA，也揭示了一些潜在的预测肝癌免疫治疗反应的候选生物标记物。
靶向“不可成药”的驱动因素
HCC中的显性驱动突变，包括TERT启动子（TERTp）、CTNNB1和TP53，仍然是“不可成药”靶点。
TERTp是HCC中最常见的突变基因，与HCC的发生密切相关，约60%的HCC患者携带这一突变，CTNNB1突变则与重要的致癌信号通路WNT-β连环蛋白的激活有关，发生率约为50%，至于TP53，它的突变会导致肿瘤抑制因子p53功能丧失，大多数靶向药物的作用机制都是抑制过度活跃的癌基因，而不是恢复失活的抑制因子，这也是TP53靶点难以成药的原因所在。
探索新的靶向治疗策略
过去几年，已经出现了一些创新的靶向治疗策略，例如序贯联合治疗，先手药物削弱癌细胞，使其对后手药物更加敏感，与同时给药的传统方式相比，毒性通常也更低。这个概念的一个成功应用是“one-two punch”疗法，利用衰老诱导因子CDC7处理TP53突变的HCC细胞，随后使用mTOR抑制剂，选择性地清除了衰老的HCC细胞。
除此之外，靶向治疗导致旁路激活产生耐药性，可以通过与旁路靶点抑制剂联合治疗，以避免耐药的发生，还有合成致死、交替治疗等策略也在探索中。
拓展现有的免疫治疗方法
过继细胞疗法(ACT)是目前最具代表性的非ICB免疫疗法，它能够通过输注患者自身或健康捐赠者的免疫细胞来增强抗肿瘤免疫反应。以前使用ACT治疗肝癌的尝试包括输注淋巴因子激活的杀伤细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞和肿瘤浸润性淋巴细胞。目前，CAR-T细胞治疗和TCR-T细胞治疗已成为肝癌ACT疗法的热点。
治疗性疫苗旨在诱导或增强针对肿瘤抗原的特异性免疫反应。这些疫苗包括多肽疫苗、树突状细胞疫苗和溶瘤病毒。基于明确定义的肿瘤相关抗原，如AFP、GPC3和多药耐药相关蛋白3(MRP3)，已被开发成针对肝癌的多肽疫苗。基于树突状细胞的疫苗可以通过使用特定的抗原(包括多肽、蛋白质、核酸和裂解物)在体外诱导树突状细胞的激活和成熟来产生。溶瘤病毒是一种工程病毒，可以选择性地溶解肿瘤细胞。溶瘤病毒介导的溶瘤不仅导致肿瘤消退，而且通过释放可溶的肿瘤抗原来增强抗肿瘤免疫反应。尽管治疗性疫苗并不是新的，其中一些已经作为单一治疗在肝癌中试验了几年，但它们与新的ICB疗法的结合已经产生了早期的有希望的结果，因此值得进一步研究。
双特异性抗体（BsAbs）代表了一种新兴的免疫疗法，它具有介导传统单特异性抗体无法实现的独特生物效应的能力。BsAbs可作为T细胞重定向分子(如EpCAM-CD3 BsAbs)、肿瘤靶向免疫调节剂(如肿瘤抗-CD40 BsAbs)或双重免疫调节剂(如PD-1-CTLA-4 BsAbs)，增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。
总结
HCC的治疗前景正以惊人的速度发展。标准疗法已经从单药TKI发展到ICB和靶向药物的联合治疗，从而显著改善了患者的生存获益。目前，一些新的治疗方法正在进行临床研究中，可分为三大类，包括分子靶向单药治疗、肿瘤免疫单药治疗和联合治疗。其中一些药物，如多纳非尼、阿帕替尼、度伐利尤单抗和度伐利尤单抗联合tremelimumab，为晚期HCC患者提供了更多潜在的治疗选择。此外，临床前研究还揭示了新的治疗方法，包括靶向治疗(例如，序贯联合治疗)和免疫治疗(例如，下一代ACT)，这些方法有可能在未来进一步改善HCC的治疗结果。
Yang C, Zhang HL, Zhang LM, et al. Evolving therapeutic landscape of advanced hepatocellular carcinoma; nature reviews gastroenterology & hepatology. doi: 10.1038/s41575-022-00704-9.
排版编辑：Mathilda
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