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中国科学院大学附属肿瘤医院病例讨论：如何诊治少见的高级别低PSA前列腺癌？

2023年02月03日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——中国科学院大学附属肿瘤医院于2022年9月通过线上形式成功举办了第11期查房实录。会议伊始，中国科学院大学附属肿瘤医院朱绍兴教授向与会专家和同道问好并致辞。

本次大会探讨和分析高级别低PSA前列腺癌和高级别尿路上皮细胞癌治疗进展及MDT病例治疗过程。通过病例讨论，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

·术前低PSA的Gleason 8~10分前列腺癌患者临床特点不容忽视

低PSA、高Gleason评分前列腺癌患者是前列腺癌中的一种独特的极具侵略性的疾病亚群。研究发现，在PSA＜4.0 ng/mL时，在根治术后标本中精囊侵犯检出率高，术后生化复发快，前列腺癌特异性死亡率高，对此临床医师应予重视，不该以常规思维认为其PSA低，临床风险便小，应该更积极地调整治疗策略，争取给此类患者带来更多的生存获益。此类患者预后更差的原因是否是因为具有神经内分泌特征还需更多证据支持。

·尿路上皮癌（UC）ADC联合免疫治疗顺势而来

目前，一方面，基于铂类化疗是转移性UC的标准一线疗法，但在二线治疗的效果有限。晚期UC患者接受铂类化疗OS较短，临床中许多患者出现铂类化疗不耐受的现象。另一方面，虽然PD-1/PD-L1单抗能够部分改善UC患者的生存获益，但经过化疗、免疫治疗失败的患者，后线治疗选择和疗效显得差强人意。对于晚期UC的治疗，除了免疫治疗取得的进展以外，抗体药物耦联物（ADC）的问世亦为UC患者带来新的治疗希望，特别是，ADC联合免疫治疗的初步研究结果显示出良好的协同效应。

病例一

·如何诊治少见的高级别低PSA前列腺癌？

中国科学院大学附属肿瘤医院陈锦超教授介绍病例：

基本情况：患者，男性，53岁。
主诉：排尿困难半年。
现病史：半年前出现排尿困难，B超提示：前列腺占位。患者无明显血尿，偶有尿频尿急，夜尿1~2次。
体格检查：（直肠指诊）前列腺质硬，可触及明显结节，与直肠关系密切。（前列腺穿刺活检）双侧前列腺腺癌gleason分级（4+5=9分）。
实验室检查：2022-5 tPSA 1.2 ng/mL。
2022-8-24 tPSA <0.04ng/mL
影像学检查：2022-5 PET/CT：前列腺癌，侵犯左侧精囊腺，毗邻直肠、膀胱受累。
2022-8-15外院MRI示：病灶明显缩小，大部分坏死，边缘存活可能。
病理/免疫组化检查：P504S（+），P63（-），34BE12（部分+）
基因检测：MSI高表达、ADH、TP53、Check2表达增高。TMB 64.87 muts/mb。
诊断：前列腺癌
治疗：
术前治疗：2022-3开始ADT治疗，联合多西他赛化疗+PD-1单抗免疫治疗。
手术治疗：2022-9-7机器人辅助下行前列腺癌根治。

讨论问题：
高级别低PSA前列腺癌病理特点？如何调整治疗方案？

讨论一：

陈锦超教授：患者病情呈现出53岁年纪轻，低PSA表达，gleason分级（4+5=9分）恶性程度较高，虽然无骨转移，但是局部偏晚期，HR突变、TMB高等特点。
郑林峰教授：肿瘤病理类型和分化程度造成血清PSA表达改变。该患者病理以低分化或未分化为主，肿瘤细胞分泌PSA较少，故造成PSA低表达。高级别低PSA前列腺癌对后续治疗不敏感，是一类比较特殊的亚型，不一定有导管内癌或神经内分泌分化。
刘鹏教授：术后是否要放疗主要由局部分期决定，即病灶累及的范围。该患者病灶已累及直肠、膀胱，手术较难彻底，局部复发可能性高。因为该类型肿瘤少见，尚无放射数据支持，主要参照常见的前列腺癌进行放疗。
王旭教授：目前推荐首选磁共振来判断手术治疗状况，PET/CT也可作为备选方案，可在随访期间采用。CT在判断前列腺癌病灶有无残留相对不太敏感，不太推荐。
王宗平教授：患者术前采用新辅助ADT治疗，影像学显示改善明显。术后长期维持可采用ADT+免疫治疗，不良反应也不大。化疗不可能长期维持，前列腺癌免疫治疗维持用多长时间，目前循证证据尚不多，需要个体化或者是讨论后决定。
龚黎燕教授：术前除内分泌治疗外，化疗与免疫治疗并冲突，可平行或续贯进行。该患者采用多西他赛化疗、激素治疗、免疫治疗，但要有序排列、综合施治。术后依据基因检测报告及患者经济条件来决定，可考虑采用ADC+PD-1单抗来维持治疗。
朱绍兴教授：根治术后内分泌治疗适用于mHSPC、nmCRPC等类型肿瘤。患者是一个高级别低分化、PSA低前列腺癌，新型内分泌治疗对该患者总体来讲有效性不高，且如自费买药，性价比不是特别核算。

病例二

·高级别尿路上皮癌中的保膀胱 vs 不保膀胱之争？

中国科学院大学附属肿瘤医院陈锦超教授介绍病例：
基本情况：患者，女性，75岁。
主诉：发现膀胱肿瘤3天。
现病史：患者3天前因“咳嗽、咳痰”于外院就诊，查CT提示：膀胱左侧壁软组织团块影，膀胱肿瘤考虑。患者无明显血尿，偶有尿频、尿急，夜尿1~2次。
既往史：有高血压、糖尿病、冠心病、甲减、肺结核病史。
诊断：高级别浸润性尿路上皮癌
治疗及疗效评价

（1）手术治疗阶段：
·2019-09-25全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。
术后病理：高级别浸润性UC，浸润固有肌层。
·2019-11-06行二次电切。
术后病理：（膀胱肿瘤电切标本）粘膜慢性炎伴炎性肉芽组织形成，局部尿路上皮增生伴烧灼伤（符合术后改变）。
·2020-02-10全麻下行根治性膀胱全切除术+输尿管皮肤造口术+盆腔淋巴结清扫术。
术后病理：膀胱左侧壁高级别浸润性UC（T3N0M0，瘤体2.5×1.5×2cm），浸润至膀胱外膜外纤维、脂肪组织。。
（2）术后治疗阶段：
·2020-03-11开始术后辅助免疫治疗。
·2020-9出现肺、骨转移，臀部持续疼痛。
2020-9-24开始PD-L1单抗免疫治疗+白蛋白紫杉醇150 mg q2w化疗。
2020-12-23开始行左髂骨放疗。
放疗后患者左髋部疼痛缓解，停用止痛药物。
·2021-6-29胸部CT，2021-7-30 胸部PET/CT示肺转移加剧。
2021-8-13行肺转移灶放疗。
·2021-9-24胸部CT示右肺上叶实变、2022-1-24胸部CT示右肺上叶实变，但纵膈淋巴结增多增大。2022-1-21盆腔MRI示左侧梨状肌信号异常伴明显强化，左侧髂骨局部骨质异常。基因检测：HER2（-）、ATM（+）。
2022-02开始PD-L1单抗+ADC（维迪西妥单抗120mg q2w）治疗。
出现不良反应后，维迪西妥单抗减量至60mg q2w。

讨论二：

王旭教授：从患者CT影像来看，确诊膀胱癌较为肯定；考虑到整个外膜面情况，有肌层浸润倾向。磁共振是判断膀胱肿瘤肌层浸润最好的手段，但该患者CT影像也可推测肌层浸润可能性较大，其他需结合全身查体及淋巴结和远处转移情况。

郑林峰教授：肿瘤细胞属于上皮细胞；而电切后造成水肿、炎症，以及增生修复改变属于反应性，与肿瘤细胞结构形态完全不一样。从常规镜检病理形态来看，是不会造成混淆的。

陈锦超教授：患者最先拒绝膀胱全切及放化疗，所以行两次电切。由于病情发展，最终膀胱全切，并出现肺、骨和软组织等多处转移。在多线治疗进展下，参考RC48 -C011研究证实该药对HER2低表达UC有效；在RC48-C014研究也证实了维迪西妥单抗联合免疫治疗在转移性UC患者中疗效及安全性，所以对该患者采用PD-L1单抗+ADC联合治疗。

龚黎燕教授：①一般主张铂不耐受、PD-L1高表达患者，术后可接受免疫治疗。ADC类药物正逐步从后线推进到前线，期待将来看到完全“去化疗”化。ADC使用中需要正向评估瘤灶的变化及负向评估药物外周神经毒性。②该患者已出现晚期变化，白蛋白紫杉醇+免疫治疗属于强强联手。晚期UC在后线耐药之后，某些药物可交叉使用。
刘鹏教授：放疗有3个时间切入点：①第1次、第2次电切术后可做全膀胱放疗，以降低局部复发的可能性。②后续行全膀胱切除，未出现淋巴结转移，但是高级别UC，侵犯到膀胱外膜脂肪组织，属于T3期。T3、4或者是N1有淋巴结转移患者建议术后辅助放疗。③患者最后出现骨转移和肺转移。放疗可达到姑息性减症的目的，减轻骨转移疼痛。患者后来出现单发肺转移，可做局部放疗。

朱绍兴教授：该患者通过化疗、免疫治疗到现在的ADC治疗，病情尚属稳定，但是后续要注意ADC的远期不良反应发生；还要想到以后万一ADC无效、疾病进展以后，是否还有其他新的疗法。该病例的教训就在于，保膀胱要保就规范保，不能够只做电切，这是保不了膀胱的。临床医生在和患者家属沟通中要把这个道理讲清楚。

本次大会在中国科学院大学附属肿瘤医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席朱绍兴教授进行了会议总结，我们应该从这两个病例中总结经验、汲取教训，更好地提高临床疗效，为患者服务，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。