2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。
11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！
“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——浙江大学医学院附属第一医院于2022年9月16日通过线上形式成功举办了第9期查房实录。
会议伊始，浙江大学医学院附属第一医院之江院区副院长金百冶教授向与会专家和同道问好并致辞，因为有了各科专家的参与，使多学科团队（MDT）团队显得更有生命力。通过疑难病例讨论，不管是从对疾病的认识的角度，还是对疾病的精准诊断和综合治疗方面，让我们有更加明确方向，也更有底气。本次大会探讨和分析晚期肾盂肾癌、前列腺癌治疗进展及MDT病例治疗过程，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。
第一环节 积累经验 不断探索
·拓展抗体耦联药物（ADC）在尿路上皮癌中的应用
尿路上皮癌（UC）包括膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌和尿道癌。近年来，ADC在UC患者中的疗效和安全性日益受到关注。这种以单抗为基础的新型抗肿瘤药物能够特异性地将小分子细胞毒药物精准输送至肿瘤细胞，在显著提高治疗效果的同时降低了全身毒副反应。以维迪西妥单抗为例，RC48-C005研究证实在既往接受过至少一线标准化疗后失败的 HER2 阳性局部晚期或转移性 UC患者中表现出良好的安全性和抗肿瘤活性。
·合理选择转移性前列腺癌内分泌治疗药物
虽然有多款内分泌治疗药物，但由于前列腺癌存在较大异质性，针对不同患者，不同药物、不同治疗策略的效果也大不相同，实际上每个患者能够选择的治疗方案十分有限。在转移性前列腺癌治疗过程中，及时、准确发现对特定治疗方案敏感的患者，降低受试人群的异质性，是提高内分泌治疗临床疗效的关键所在。该问题的解决有赖于对疾病机理的进一步研究和大量生物标志物的发掘。未来需要进一步解构前列腺癌的分子特征，以对疾病做更精细的分型；进一步明晰药物的治疗靶点、作用机制和耐受原因，以明确药物的适用人群。
·探寻便捷合理的疗效评价指标
PFS、OS是评价药物治疗效果的“硬指标”，但由于其时间跨度大，在临床中不易观察到，因此需要一些短期的预测指标。在临床中，PSA是一项便捷、快速，易监测的指标，同时也是患者最容易理解的体现疾病进展与否的指标，研究发现，前列腺癌患者早期快速深度的PSA下降对于远期获益有预测价值。
第二环节 抽丝剥茧 层层深入
·晚期肾盂癌ADC后线治疗展示出较好疗效
浙江大学医学院附属第一医院傅广候教授分享病例：
基本情况：患者，男，48岁。
主诉：反复无痛性肉眼血尿1年余。
现病史：患者1年余前无明显诱因下出现肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰酸腰痛，未予治疗，血尿自行缓解。3月前再次出现肉眼血尿，性质同前，当地医院B超检查提示“右肾盂可疑出血，肿瘤可能”，遂行尿脱落细胞学检查提示“可见核退变细胞”，遂于我院门诊就诊，查B超提示：右肾多发小结石，右肾集合系统内低弱回声团，凝血块？尿脱落细胞学检查提示：（尿）找到癌细胞。
体格检查： ECOG 0分，腹部无压痛，无反跳痛。
实验室检查：2021-8-26生化：肌酐 106 μmol/L。
2021-8-25尿常规：隐血+++，蛋白质++。
2021-8-21（尿）找到癌细胞。
辅助检查：
治疗前检查：
2021-8-25泌尿系血管与尿路成像（CTA+CTU）：右侧肾盂癌浸润右肾实质考虑。右肾盂见团块状软组织密度影，大小约5.1×3.8cm，局部肾盏变形、壁增厚强化。
2021-9-8 PET：左肺上叶尖后段近纵隔胸膜下及左肺下叶后基底段见实性结节影，大小分别约0.8×0.9cm及2.3×2.7cm；右肺下叶外基底段、左肺下叶后基底段见数枚微小结节影，直径约0.2cm。
治疗后CT复查：
（1）2021.10.26肺部CT：左肺下叶结节，考虑转移瘤，较2021-08-26病灶稍增大。疗效评估：疾病进展（PD）
（3）2021.12.1肺部CT：两肺多发转移瘤，较2021-10-25进展。疗效评估：PD。
（4）2022-1-25肺部CT：两下肺转移瘤，较2021-12-1C缩小变小。右上肺增殖灶。左肺下叶后基底段间质性炎症。附见：甲状腺多发结节。疗效评价：PR
（5）2022-3-29肺部CT：两肺转移瘤，左肺下叶较大结节，较前片20021-01-25CT稍增大。疗效评价：增大SD。
（6）2022-5-24肺部CT： 两肺转移瘤复查，两肺多发小结节，左肺下叶团块影较大，较2021-3-29相仿。疗效评价：SD
病理/免疫组化：肿瘤大小7×6.5×3.4cm。肿瘤细胞乳头状、实性巢状排列，浸润性生长。HER-2（1+，灶性非浸润肿瘤2+）。PD-L1 CPS=5。
诊断：肾盂癌（右侧）、肺部结节（转移瘤）、脂肪肝、肝血管瘤。
治疗：
手术治疗：2021-08-30 行后腹腔镜下右侧肾盂癌根治术。
辅助治疗：
（1）2021-9-14/2021-9-22、2021-10-6/2021-10-13行GP+PD-1方案第1~2周期d1、d8，吉西他滨1.7g，顺铂55mg d1, d8，信迪利单抗200 mg，d1，q3w。
（2）2021-10-27/2021-11-3、2021-11-17/2021-11-24停用吉西他滨、顺铂，行白蛋白紫杉醇第1~2周期d1/d8治疗，白蛋白紫杉醇200 mg d1，d8，q3w
（3）2021-12-10、2021-12-24、2022-1-6、2022-1-20停白蛋白紫杉醇，改行维迪西妥单抗第1~4周期治疗，维迪西妥单抗120mg d1，q2w。
（4）2022-2-7、2022-2-21、2022-3-8、2022-3-21继续行维迪西妥单抗第4~8周期治疗，维迪西妥单抗120mg d1，q2W
（5）2022-4-7 至2022-5-19于特瑞普利单抗（3周期）+维迪西妥单抗（4周期）治疗。
讨论：ADC+免疫治疗后，患者病情有一定进展，后续治疗方案如何调整？
MDT讨论一
黄强教授：患者影像学表现典型，右肾盂见团块状软组织密度影，肾盏壁增厚，伴有局部软组织炎，诊断比较明确。浸润性尿路上皮癌容易被误诊为炎症，可从临床表现上加以区别。浸润性尿路上皮癌更多的是血尿。泌尿外科医生可结合这个不符合炎症的临床表现时，提高警惕，提示影像科医生，是否有浸润性尿路上皮癌的可能。
白燕峰教授：患者术后病理诊断肾盂处见一菜花样肿物，呈浸润性生长。当然，病理报告中浸润性生长还应该写明具体浸润到哪一层。我院分子诊断方面，PD1/PDL1及Her2，是泌尿外科常用的诊断指标，我院都可以开展检测；也可以开展NGS。
傅广候教授：患者诊断明确，且有肺部转移灶。综合评估后，行后腹腔镜下右侧肾盂癌根治术。患者术后先采用一线、二线化疗+免疫治疗，疾病出现进展；后考虑HER2+，尝试使用ADC药物维迪西妥单抗治疗，疾病部分应答。现患者维持治疗，经评估为SD。
童舟教授：以往一般三线治疗的患者PFS往往没有一线二线这么长，在前面两线都进展的情况下对三线治疗的信心相对来说没有那么足。但这位患者三线治疗中达到PR，增加了我们继续治疗的信心。我们再进行了第4~第8个周期的维迪西妥单抗治疗，病情还是稳定，但是稍有增大。
金百冶教授：从组织学、蛋白组学以及基因组学，分子医学发展很快。尿液检查是泌尿外科的一个重点，它完全是自然腔道无痛检查，如果能够在这个方面有所突破，对诊断及后续治疗都会有好处。另外，血液检查也是一个方面。我们要与病理科加强互动，尽量的把相关内容关联。MDT只是一种我们互动的一种形式，我们还需要开展更深的合作，就是最终能让病人有更好的更多的治疗方法，对他们更有利。
·改善晚期前列腺癌内分泌治疗疗效不佳的探索
浙江大学医学院附属第一医院周峰教授分享了第二个病例：
基本情况： 患者，男，77岁。
主诉： 因“血尿3天，发现膀胱占位1天”入院。
既往史：心脏起搏器病史（2001年，无法行MR检查），糖尿病20余年，高血压病史20余年。
实验室检查： 2021-10-16 总PSA 20.819 ng/mL；肌酐 279 μmol/L；血红蛋白83 g/L；碱性磷酸酶 53 U/L。
辅助检查：2021.10 CT：考虑前列腺癌，侵犯右侧精囊腺，膀胱后壁，右侧输尿管下段；直肠后方结节，转移瘤考虑。2021-10-20膀胱镜检查：左侧颈口半球形隆起，约3×2.5cm，表面少量渗血。膀胱内大量陈旧性血块，膀胱粘膜散在充血隆起，三角区粘膜粗糙。2022.8 ECT：胸腰椎部分代谢略活跃，双膝关节代谢活跃；腰3上缘莫氏结节考虑。
病理/免疫组化：2021-10-21：GATA-3（-），P504S（+），AR（+），Her2（1+），TTF-1（-），FGFR3（0），P501S（-），NKX3.1（+），Urop II（-），Urop III（-）。（膀胱三角区活检）腺癌浸润或转移，结合免疫组化符合前列腺腺癌来源。
诊断：前列腺癌（T4N1M1b）、肾积水（双侧）、高血压3级 、肾功能不全、糖尿病、心脏起搏器术后、高尿酸血症。
治疗：ADT+内分泌治疗
2021年10月~2022年1月 ADT+比卡鲁胺
2022年1月~2022年8月 ADT+阿帕他胺
讨论问题：患者PSA先降后升持续波动，讨论后续治疗方案。
MDT讨论二
黄强教授：患者安装心脏起搏器十余年，无法进行磁共振评估。目前行CT及PSMA PET/CT、病理/免疫组化检查，诊断较为非常全面。通过CT及PSMA PET/CT，基本上能起到前列腺癌的诊断以及分期的价值。
白燕峰教授：患者影像学、免疫组化检查充分。免疫组化指标提示前列腺来源肿瘤。膀胱活检时易混淆膀胱原发肿瘤还是前列腺侵犯转移过来的肿瘤，单纯依靠形态学使人迷惑，要结合病史及影像学检查。
周峰教授：该病例特点是①老年男性，合并多种基础疾病（心脏病，糖尿病，肾功能不全），使疾病评估手段受限。②高危高瘤负荷前列腺癌。经内分泌治疗（ADT+NHA）疗效不佳，治疗后PSA先降后升，睾酮在去势水平上下波动。③mHSPC出现快速进展，有多处转移。
童舟教授：从患者内分泌治疗效果来看，未能将PSA控制在较低水平，现在改用阿帕他胺，指标还是在上升，肌酐也在增高，无法使用化疗。二线治疗可用PARP抑制剂，如伴有HR突变，化疗上不了，再上内分泌的药物，前面都用过了，可能内分泌的药物不一定效果那么好。根据肾功能的情况再看，或者考虑局部放疗。
傅广候教授：我国初诊转移的前列腺癌患者比例远高于西方国家。患者检查上，可否考虑行前列腺癌活检，以明确诊断。治疗上，前期使用过LHRH激动剂曲普瑞林，效果不佳，可否考虑使用拮抗剂，以控制睾酮水平。还可以考虑采用局部放疗。
金百冶教授：患者睾酮目前没有控制在一个较好水平。可否考虑睾丸切除，尽管睾丸切除是一个传统的手术，现在因为有ADT的治疗以后相对来说少了，但是手术是一个思路。另外，前列腺穿刺可进一步明确肿瘤病理类型，以此基础上调整用药方案。
本次大会在浙江大学医学院附属第一医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席金百冶教授进行了会议总结，联合是未来，精准是方向。我们通过病例讨论学习，对于后续治疗会有更清晰的认识。目前肿瘤治疗是综合治疗模式，更强调规范化，所以要以患者为导向，利用现有医疗手段，做到精准诊断，向精准治疗方向迈进，使患者有更好的获益。医生所必须要承担起来的责任，为肿瘤患者生存获益不断添砖加瓦，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。
苏公网安备32059002004080号
