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华中科技大学同济医学院附属同济医院病例讨论：平衡膀胱癌患者的肿瘤控制与生活质量

2023年02月08日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——华中科技大学同济医学院附属同济医院于2022年9月8日通过线上形式成功举办了第8期查房实录。

会议伊始，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科胡志全教授向与会专家和同道问好并致辞。本次大会探讨和分析膀胱癌、少见类型肾癌治疗进展及多学科团队（MDT）病例治疗过程，总结了其中的治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院多学科团队（MDT）的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

第一环节积累经验不断探索

·平衡膀胱癌患者的肿瘤控制与生活质量

保膀胱治疗一定程度上平衡了膀胱癌患者的肿瘤控制与生活质量。近年来，免疫治疗已经为膀胱癌患者带来了明确的生存获益。目前，保膀胱治疗策略正转向多种手段联合的综合治疗，目的是在患者可耐受的基础上提供最大获益。新辅助免疫治疗转化为保膀胱方案在临床中具备良好的可行性，同时应积极做好患者的管理和随访，避免潜在疾病复发造成不良后果。总之，泌尿科医生致力于探索更好的综合治疗方案，从而为患者带来生存获益与生命质量提高。

·免疫疗法用于新辅助治疗局部肾细胞癌患者的可行性

肾癌免疫治疗主要是一种辅助治疗。虽然肾细胞癌术后免疫治疗的疗效还有待更多的证据来支持，但从理论上说，在肾脏手术之后加入免疫治疗的益处在于：能够降低复发转移的概率。免疫治疗能够抑制肿瘤细胞的分裂，促进肿瘤细胞的凋亡；也能够诱导周围的杀伤细胞，进行肿瘤细胞的杀伤。所以，能够控制肿瘤的进展，使得肿瘤患者生存获益。

第二环节思想交锋启人心智

病例一

·艰苦卓绝的膀胱保卫战

华中科技大学同济医学院附属同济医院杨春光教授分享了第一个病例：

1. 基本信息：患者，男，61岁。
2. 主诉：因“膀胱癌电切术后10年，再发无痛性肉眼血尿半月”就诊。
3. 现病史：10年前，因膀胱肿瘤在外院行膀胱肿瘤电切术。术后病理报告：膀胱乳头状尿路上皮癌Ⅱ级；术后行吡柔比星膀胱灌注1年，定期复查膀胱镜未见复发。半月前，无明显诱因下，突发无痛性肉眼血尿，于2021年4月28日在外院行彩超提示：膀胱内可见57×50 mm无回声团形态欠规则。
4. 辅助检查：2021年6月第1次住院：膀胱磁共振：膀胱左后壁肿块（51×51×45mm），考虑肿瘤性病变，前列腺及左侧输尿管受累可能；双侧腹股沟小淋巴结增多；双侧骶、髂骨、髋臼T2信号不均，转移可能。PET/CT：膀胱左后壁不规则稍低密度团块，代谢增高，考虑肿瘤性病变可能。2022年3月第7次住院，病理： FISH（—）。膀胱MRI平扫+弥散+灌注：膀胱前壁增厚，考虑肿瘤性病变可能，B-RAD 3~4分，累及肌层可能；
浆膜完整，双侧盆壁及腹股沟未见明显肿大淋巴结影。
5. 诊断：pT2aN0M0，高级别尿路上皮癌
6. 治疗：共住院7次。
手术治疗：行经尿道膀胱电切术，共计4次。
系统治疗：GC化疗+ PD-1单抗免疫治疗；吉西他滨膀胱灌注，共计4次。
7. 讨论问题：（1）T2aN0M0膀胱癌患者，强烈要求保膀胱，诊疗方式的选择？（2）T2aN0M0膀胱癌患者，最大化电切术后，治疗方式的选择？

MDT讨论一

沈亚琪教授：患者第1次磁共振提示，膀胱左侧壁有较大浅分叶肿块。经化疗+免疫治疗后，第7次镜检，膀胱颈口3点方向有3mm乳头状新生物，但基底部较清晰，生物学行为恶性程度相对不高。如需进一步评价，建议垂直于基底部做扫描。
万婕教授：患者第1次住院，从病理切片看，送检膀胱肿瘤基底部局灶侵犯固有肌层，呈浸润性。经化疗+免疫治疗后，第7次镜检，怀疑膀胱颈口有肿瘤，建议取样时将该处样本单独分装、单独报告对诊断会更有帮助。
曾星教授：患者肿瘤进展到T2期，从电切过程中已经完全切除病变组织，到底是保膀胱还是直接做下一步的膀胱全切除，是需要关注的问题。
胡志全教授：癌症死亡大多是由肿瘤转移造成的。肿瘤潜伏细胞可以滞留在远离原发肿瘤的器官中，然后在那里进行转移性生长。T2期浸润肌层标准治疗方法就是切除膀胱，对于T2~T4A期患者术后建议做化疗+新辅助治疗，近年来较为推荐新辅助治疗。
杨春光教授：部分切除或者根治手术的目的在于清除原发病灶，避免肿瘤进一步播散转移。在达到这个目的后，扩大切除范围没有必要。经评估患者病情，并与患者充分沟通后，术后采用全剂量的、足疗程的GC化疗+PD-1单抗新辅助治疗方案，同时吉西他滨灌注。经4次辅助治疗，患者耐受性良好。
杨琳教授：患者保留膀胱，并通过化疗+新辅助免疫治疗达到了PCR，在后续切除中未见肿瘤组织。免疫治疗持续的时间现在还没有很明确的共识。考虑到患者第1次入院危险等级为T2期，术后可以考虑延长患者免疫治疗时间，另外应加强对患者的随访。

病例二

·年轻女性肾占位性病变需警惕少见肿瘤类型

华中科技大学同济医学院附属同济医院曾星教授教授分享了第二个病例：

1. 基本信息：患者，女性，32岁。
2. 现病史：因“体检发现右肾占位半月余”，于2020年11月入我院。
3. 既往史：外院检查提示，右肾下极可见大小约6.3×6.1 cm稍高回声病灶，考虑肾错构瘤可能。
4. 辅助检查：影像见：右肾巨大占位，大小约70×60 cm，增强后可见不均匀强化，右肾肾盂盏明显扩张。MRI见：右肾可见巨大占位，大小约70×60cm，DWI可见弥散受限，PWI可见不均匀强化，肿块包饶右肾动脉分支。腹膜后淋巴结增多、增大，较大一个位于右侧肾门水平，大小约43×33mm。
基因检测：ATM、NSD1、PIK3CA错义突变；免疫组化检查：PD-L1 TPS30%。
5. 诊断： T3bN1M0 XP11易位性肾细胞癌
6. 治疗：手术治疗：2020年11月25日行开放性肾根治性切除+腔静脉瘤栓取出。
7. 讨论问题：

MDT讨论二

沈亚琪教授：患者肾脏体积较健侧明显增大，腹膜后淋巴结增大、增多，发病时间也较长。如果要显示瘤栓的话，皮质较对侧有明显的强化减弱，与瘤栓形成回流受阻有关。
曾星教授：基于我们对手术的把控程度，患者尚有手术机会，决定行开放肾切除+腔静脉瘤栓取出。EAU指南认为，对没有特殊直接影像学或者是术中所见有淋巴结转移，不要求做淋巴结清扫。所以，结合患者病情，我们在术中未做淋巴结扩大清扫。
万婕教授：患者基因检测是XP11易位，TFE3基因重排阳性；FISH检测只能证实是有TFE3基因重排阳性。形态学看有一些乳头、条索结构，倾向于肾细胞癌；如果有大片实性片状结构，首先要排除TFE3重排阳性的血管周上皮样细胞肿瘤。MiT家族易位性肾细胞癌病理诊断时主要依据坏死结构。
杨琳教授：常见肾脏肿瘤有透明细胞癌、低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌，少见的有琥珀酸脱氢酶缺失相关的肾细胞癌、管状囊性肾癌、透明细胞乳头状肾细胞癌、MiT家族易位性肾细胞癌等。MiT家族易位性肾细胞癌预后比肾透明细胞癌预后稍好，比乳头状肾细胞癌预后稍差。
胡志全教授：诊断上应该做鉴别诊断，以区分肾细胞来源，而不是软组织来源。还需要考虑肾癌会发生肺和骨转移。对于病变相对局限的肾脏肿瘤，手术仍是首选。手术的话，要考虑患者有无禁忌症，如果有风险，需考虑到手术难度。TKI药物治疗该少见病理类型疗效确切，是否需联合免疫治疗需进一步验证。

本次大会在华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席胡志全教授进行了会议总结，不断总结经验，善于抓住细节，根据患者采取合理科学的新辅助免疫治疗，可为肿瘤患者生存获益不断添砖加瓦，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。