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山东省立医院&复旦大学附属肿瘤医院病例讨论：靶免联合结合局部治疗改善局晚期肾癌患者预后

2023年02月06日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——山东省立医院和复旦大学附属肿瘤医院于2022年7月27日通过线上形式成功举办了第四期查房实录。
本次大会探讨和分析肾癌、前列腺癌、膀胱癌治疗进展及多学科团队（MDT）病例治疗过程，总结了其中的治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院多学科团队（MDT）的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。预祝会议圆满成功。

第一环节积累经验不断探索

·靶免联合结合局部治疗改善局晚期肾癌患者预后

新辅助治疗理念的目的为对肿瘤进行降期，使手术得以顺利进行，脏器得以保留，此外新辅助治疗也可提前探知肿瘤对药物的反应。晚期肾癌治疗手段逐渐多样化，在局晚期肾癌的新辅助治疗中，靶向治疗可有效使肿瘤降期，帮助保肾以及手术正常开展。而在PD-1单抗出现以后，新辅助治疗方案再度得到革新。

·PD-1单抗+ADC改写尿路上皮癌治疗格局

化疗联合治疗策略相关研究很难有更大突破，而PD-1单抗+ADC初步显示出很好的协同效应，所以未来免疫联合ADC将是重要的发展趋势，可能会在近几年改变晚期尿路上皮癌的治疗。免疫治疗也前移到辅助治疗和新辅助治疗阶段，对于高危肌层浸润性尿路上皮癌，以免疫治疗为核心的联合治疗策略也应用于新辅助治疗。

·NHT在前列腺癌治疗中大有作为

新辅助内分泌治疗（NHT）对于局晩期前列腺癌患者的根治术后切缘阳性率的控制已被学界所广泛认同，而相比较传统的新辅助内分泌治疗，新辅助内分泌治疗（阿比特龙）在肿瘤完全缓解率上有明显优势。术前的精确诊断和更加细化的分层会让医务人员在选择治疗方式时发生天翻地覆的变化，对术后选择辅助治疗的介入时间点和治疗方式也有决定性作用。

第二环节思想交锋启人心智

病例一

·新辅助治疗在探索中积累经验

山东省立医院何维教授分享了第一个病例：

1. 基本信息：患者，男性，63 岁。
2. 主诉：查体发现右肾肿瘤病静脉瘤栓1周。
3、现病史：患者1周前于健康查体行B超检查提示右肾肿瘤，CT示：右肾肿瘤，大小约 10×8 cm，右肾静脉下腔静脉可见软组织密度充盈缺损。否认肉眼血尿、骨痛。右上腹可触及大小约 10cm 质韧肿块，活动度可。ECOG评分：0 分。
3. 既往史：有高血压病10年，口服硝苯地平，控制在130/80 mmHg。
4. 辅助检查：CT：右肾下极肿瘤，约10cm，伴有典型的“快进快出”强化特点，下腔静脉后方、肾门可见肿大融合淋巴结，约2cm左右。胸部CT平扫：双肺少许炎症，伴纤维灶。影像学检查未见转移灶。B超：实性回声与官腔周边探及少量血流信号呈90%充盈缺损改变。
5. 诊断：t（6，11）TFEB MALAT1 pT3bN1M0 MayoⅡ级瘤栓局部进展性肾癌
6. 治疗：腹腔镜右肾根治性切除下腔静脉瘤栓切除术
7. 讨论问题：局部进展伴有瘤栓和淋巴结转移肾癌术后是否再可以采取辅助治疗？

MDT讨论一

王锡明教授：患者CT呈典型右肾肿瘤。肾癌、下腔静脉癌栓，及腹膜后淋巴结转移，诊断明确。虽然肿块较大，但外围浸润不严重。
何维教授：超声提示下腔静脉有实性回声，血流信号有90%的充盈缺损。右肾静脉内实性回声，延伸入下腔静脉约2.6 cm，判定为MayoⅡ级瘤栓。手术方案是腹腔镜根治性切除加下腔静脉瘤栓切除术，手术可从下腔静脉缝合处做一个横断。基因检测为TFEB和MALAT1的融合性肾癌，属于罕见肾癌病理亚型。
吕家驹教授：采用该种术式基于以下特点：①患者一般情况较好，无脏器功能障碍；②虽有肿大淋巴结，但肾动脉、静脉周围结构层次清楚；③肿瘤位于右侧，若有IVC侵犯，可行直接缝合、修补、或行横断；④瘤栓近端位于肝下，处理 IVC 相对简单。
张海梁教授：患者为局部晚期，得到了非常好的手术治疗。癌栓和淋巴结都已清除掉。总体来说是局部高危的，个人认为需要做术后辅助治疗。
卞晓洁教授：现有研究结果表明，非透明细胞肾癌采用靶免联合的效果是好于双免的，但是具体的OS能够延长多长时间，还在探索当中。非透的治疗没有一个就是说固定的模式或者高级别的推荐。
夏庆华教授：患者特殊类型类型的肾脏肿物和影像学特征。目前已完成手术，需进一步治疗。基因检测为TFEB突变，TMB阳性。TFEB突变和PD-L1表达呈现一个正相关关系。这可能会从免疫治疗中获益。

病例二

·免疫+ADC治疗将改善肿瘤患者预后

山东省立肿瘤医院宁豪教授分享了第二个病例：

1. 基本信息：患者，男性，63岁。
2. 主诉：下腹疼痛加重，尿量渐少，尿频及夜尿症状明显缓解。
3. 既往史：2022-2：无诱因出现尿频、尿急、尿痛进行性加重，抗炎治疗无效，逐渐出现下腹部不适、下腹部腹肌僵硬，夜尿30余次。2022-3-8县医院B超：双肾输尿管（-），膀胱充盈欠佳，膀胱壁厚、毛糙。2022-3-9县医院CT：双肾输尿管（-），膀胱充盈欠佳，前壁增厚，最厚处约3cm，边缘毛糙，周围脂肪间隙模糊。
4. 辅助检查：尿脱落细胞学：见可疑癌细胞。B超：双肾实质损害声像图，双肾集合系统分离，右侧1.3 cm，左侧1.4 cm，双输尿管扩张0.9 cm，膀胱无法充盈，下腹壁软组织水肿，层次模糊。血 Cr：584.35 μmol/L↑。
5. 诊断：尿路上皮癌。
6. 治疗：决定旷置膀胱，仅行双侧输尿管皮肤造口术；
接受PD-1单抗+维迪西妥单抗治疗，两周一疗程。
7. 讨论问题：术后如何选择治疗方案？

MDT讨论二

宁豪教授：患者经治后，目前：①膀胱周围间隙逐渐改善；②腹壁水肿逐渐改善；③腹壁僵硬及下腹疼痛症状消失。
林祥涛教授：患者治疗前影像上呈浸润并伴有广泛血管性水肿，未出现骨转移。经治后，从膀胱壁厚度、周围浸润程度及范围来讲，明显好转。复查时建议做扩散检查。
程显魁教授：患者病理呈弥散状。尿路上皮癌患者预后相对来说比较差。
戴洪海教授：患者能通过药物达到R0切除，可以采取新辅助治疗；如果仍达不到R0切除，可以尝试做术前放疗，为后续手术创造条件。
沈益君教授：患者为晚期T4肿瘤，累及盆壁，腹腔镜的操作空间相当小。这类患者可以尝试做开放性手术。前期手术术后及时采取了免疫联合维迪西妥单抗。这个方案在晚期一线治疗中疗效较好。目前患者组织出现间隙。可考虑再做一次开放性手术。
吕家驹教授：对这回患者，腹腔镜手术会显得困难。开放性手术还有它的一些优势。
卞晓洁教授：注意保护患者肾功能，为后续治疗争取到了一个相当长的时间窗。手术确实存在难度，但是如果能切无论患者和医生都会尽量去尝试。患者术后辅助治疗不可避免，目前已经看到了免疫联合维迪西妥单抗有效的，后续可以考虑继续采用免疫联合ADC药物治疗。
夏庆华教授：综合上述意见，我们会拟定再次尝试手术治疗方案，将膀胱切除。

病例三

·联合内分泌治疗的不断尝试

山东省立医院宁豪教授分享了第三个病例：

1. 基本信息：患者，男性，51岁。
2. 现病史：因LUTs症状2个月就诊。
3. 实验室/辅助检查： 2020-12-26 B超示：右侧髂血管旁低回声团块，考虑肿大淋巴结，大小约5.1×2.3×2.4 cm，边界清；盆腔内前列腺周围探及不规则实性团块，范围约4.8×3.8×3.3cm，与前列腺及双侧精囊腺分界不清；右侧睾丸鞘膜积液，范围约5.2×1.9cm。2020-12-31化验检查：TPSA：23.010 ng/ml ↑、FPSA：3.750 ng/ml、F/T：16.30 %； NSE：18.50 ng/ml ↑；肌酐：157.30 μmol/L ↑、LDH：346.05 U/L ↑、 ALP 87 U/L 正常；D-二聚体 2.21mg /L ↑。全身骨显像示：T1、T4、T10、右侧第6后肋、左侧第5后肋、L3、左侧髂骨及右侧股骨近端等多发骨异常放射性浓聚，考虑肿瘤多发骨转移。
4. 诊断：高危合并高负荷的转移性激素敏感性前列腺癌（cT4N1M1b）。
5. 治疗：穿刺前即已开始口服比卡鲁胺 50mg qd；一周后病理结果提示前列腺腺癌，予以GnRH激动剂戈舍瑞林 10.8mg ih st；CAB两周后（2021-1-13）停用比卡鲁胺，换用阿帕他胺 240mg po qd；睾酮维持去势水平（＜50ng/mL）；2022-4-19开始阿比特龙 1000mg qd+ 泼尼松 5mg bid +奥拉帕利300mg bid。
6. 讨论：出现PSA反复波动后，治疗方案应该如何调整？

MDT讨论三

傅强教授：患者内分泌治疗后，反复PSA波动，目前考虑更换治疗方案。
姚树展教授：前期影像学表现很典型，诊断也很明确。多西他赛化疗后PET-CT检查发现右侧第六后肋及左侧髂骨病灶代谢增高，左侧髂骨新发病灶一个；前列腺内未见高代谢灶，这一点值得关注。
申洪昌教授：PSA变化幅度非常小的时候能够迅速更换治疗方案，使肿瘤得到很好的控制。另外，应该综合评估患能状况、经济状况和治疗意愿。如果经济状况允许，治疗意愿强烈的话，建议做Panel基因检测。
林国文教授：①患病年龄较轻，疾病的恶性程度较高；②转移病灶放疗后PSA下降，与转移病灶活性增加有关。该病例异质性比较强，治疗上考虑恩扎卢胺+镭223治疗。
卞晓洁教授：PSA波动及影像学进展。患者PSA已经有上扬的趋势，单纯的骨病灶，没有明确的内脏转移和骨痛，后续可以考虑镭223核素治疗，延长患者总生存期。
吕家驹教授：越来越多的证据支持基于新型内分泌治疗的新辅助治疗，综合上述专家意见，后续会考虑含铂化疗及恩扎卢胺+镭223治疗。

本次大会在山东省立医院和复旦大学MDT团队激烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席山东省立医院吕家驹教授进行了会议总结。不断改善手术方式，根据患者采取合理科学的新辅助免疫治疗，可为肿瘤患者生存获益不断添砖加瓦，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

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