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北京和睦家医院病例讨论：加强协作，不断提升临床能力

2023年02月06日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

2022年7月13日查房实录活动在北京和睦家医院通过线上线下成功举办！

会议伊始，会议主席北京和睦家医院朱刚教授向与会专家问好，表示和睦家医院是一家设有内科、外科、肿瘤科等科室，提供全方位医疗服务的一家综合医院，并隆重介绍了参与本次查房的MDT专家。随后泌尿外科的教授们分享了三例疑难病例，希望通过多学科的讨论，为患者寻求更优的治疗方案，同时促进各科室的交流沟通，达到互相学习、共同进步、提升诊疗水平的目的。
现将查房过程中的精彩内容整理如下，以飨读者。

病例一

北京和睦家医院张凯教授分享了以下病例:

1. 基本信息：白人，男性，75岁。2022.4 骨科手术后出现尿潴留，5月份泌尿外科门诊随访发现PSA 升高，3.03ng/ml（服用非那雄胺1个月）。
2. 辅助检查：直肠指诊：前列腺增大，右侧叶质硬结节；MRI提示右侧外周带一结节病变，边界不清，向外侵及右侧神经血管束，伴盆腔及双侧腹股沟淋巴结肿大；PSMA-PET-CT提示前列腺癌表现，侵及右侧精囊腺。双侧髂血管旁淋巴结转移。前列腺穿刺病理提示4+3=7。
3. 诊断：前列腺癌。
4. 治疗：机器人辅助根治性前列腺切除+盆腔扩大淋巴结清扫；病理提示：腺泡状腺癌, 分级分组 5 (Gleason 评分 5+4=9)；前列腺导管内癌；右侧精囊腺侵犯；淋巴血管侵犯；神经周侵犯；切缘可见浸润性癌/右后侧切缘（神经血管束）；左侧盆腔淋巴结可见转移癌 (1/7)；病理分期 (pTNM, AJCC 第8版):pT3b,pN1。术后10天，辅助ADT治疗（地加瑞克），术后40天PSA 0.01ng/ml，予地加瑞克治疗。
5. 讨论问题：①下一步诊疗计划？②是否加入放疗，以及放疗的时机？③是否加入新型内分泌治疗？④是否加入化疗？

MDT讨论：

陆菁菁教授：平扫MRI相当于双参数的MRI，在满足患者需求的情况下可以尝试用它来取代增强MRI，例如是中央叶的肿瘤；但对于周围叶的肿瘤，有一部患者则需要增强MRI来增加诊断的精准度，PI-RADS 评分也可能因为增强MRI的参数而改变。

朱刚教授：此患者术前诊断肿瘤在右侧外周带，后来诊断左右侧均有，PSMA PET-CT也提示双侧均有。因此，以后对于怀疑外周带病变的患者，进行增强MRI检查是有一定帮助的。由于该患者术后切缘阳性，淋巴结阳性，因此及时给予其内分泌治疗，采用LHRH拮抗剂地加瑞克，首剂加量用240mg，两侧同时给药，减少了局部反应，后续给予80mg剂量，目前疗效较好。

顾艳斐教授：从病理科角度来讲，对于切缘阳性、淋巴结阳性的患者，应该加上内分泌治疗，此患者在接受该治疗后疗效良好，后续则考虑放疗科团队的加入，也许能加强局部病灶的控制，为患者提供更好的帮助。

廖安燕教授：从放疗科的角度，术后放疗分为术后辅助性放疗和术后挽救性放疗，挽救性放疗是在患者出现局部复发（影像学、生化）后进行的放疗，开始较晚，一般一年以上。在尽早开始的辅助放疗和挽救性放疗之间，目前也开展早期挽救性放疗。术后放疗的原则是尽快开始，对于此患者，高危因素较多，肯定需要进行放疗，且要联合内分泌治疗。我建议该患者，以PSA为观察点，进行多次连续检查，目前PSA为0.01ng/ml，而根据欧洲指南，术后PSA＞0.2ng/ml连续三次以上才算生化失败，NCCN指南也有这方面的描述。该患者的放疗时机可以再稍作等待，如果该患者不再出现症状、影像的复发，则进行陪伴放疗；未来如果有条件进行基因检测，若临床高危且基因提示复发可能性大，同时鉴于该患者尿控恢复较好，则尽快进行放疗。导管内癌（IDC）也是启动放疗的一个重要因素，此患者放疗开始时机可以稍作等待，但一定需要启动。内分泌治疗和放疗可以同时开始，至少持续两年时间。关于剂量，术后放疗一般给64~66Gy，25~28次即可完成，疗程大大缩短。而化疗目前暂不考虑。

病例二

北京大学和睦家医院王伟教授分享以下病例:

1. 基本信息：女性，65岁。
2. CT发现腹膜后肿块5个月，急性小肠梗阻小肠切除术后。
3. 既往史：2003年诊断为系统性红斑狼疮，规律性服用羟氯喹至今；2003年分别诊断为高血压、糖尿病，规律服用药物，包括胰岛素；2009年诊断为非霍奇金淋巴瘤，接受三年化疗；2009年诊断为甲状腺癌，行甲状腺次全切，术后甲减，补充甲状腺素片；2016年诊断为乳腺癌，行左乳切除，服用来曲唑五年；2022年小肠梗阻术后两个月诊断为冠心病，有心梗症状，置入两个心脏支架。
4. 辅助检查：CT示腹部水平腹膜后一实性肿块，部分包绕邻近的下腔静脉及右侧髂总动脉，与2022/2/21日CT比较未见明显变化，腹膜后多发肿大淋巴结；MRI提示淋巴瘤、淋巴增生性改变可能性大；PET-CT示腔静脉旁、腹主动脉旁及右侧髂血管旁多发代谢活性增高的结节或肿块，首先考虑恶性，淋巴瘤或神经源性肿瘤可能，建议活检病理证实；双侧腹股沟区多发淋巴结，良性可能性大。特别注意到骨盆未见明确异常代谢活性增高灶；左侧股骨上段髓腔代谢活性增高，建议随诊；实验室检查未见明显异常。CT引导下穿刺病理提示霍奇金淋巴瘤可能性大，最终结果待验证。
5. 诊断：淋巴瘤。
6. 讨论问题：下一步诊疗计划：化疗? （血液科，肿瘤科）放疗？外科介入？

MDT讨论：

陆菁菁教授：腹膜后肿瘤分原发和继发两种，继发最常见的是转移瘤，转移瘤的边界一般较清楚，原发最常见的是淋巴瘤、间叶来源肿瘤，有时候也会有神经脊髓肿瘤。对于此患者，从发病率和CT表现而言，淋巴瘤是最符合该患者的。MRI、PET-CT提示淋巴瘤或淋巴增生性改变可能性大，首先考虑恶性。建议活检证实。

乔旭柏教授：根据腹膜上肿物穿刺情况，病理科初步推断为霍奇金淋巴瘤，该患者既往有非霍奇金淋巴瘤病史，非霍奇金淋巴瘤治愈与现在患霍奇金淋巴瘤并不矛盾，但诊断为霍奇金淋巴瘤目前的证据仍不充足，需要等待最终检查结果。

纪宇教授：确实需要先做出最终病理诊断再考虑后续的治疗。如果该患者最终诊断为淋巴瘤，按照PET-CT表现，考虑为Ⅱ期，然后根据Ki67确定侵袭程度，靠病理判断恶性程度的高低。若诊断为霍奇金淋巴瘤，则首选经典化疗方案ABVD，同时考虑结合该患者有心脏置入支架、心梗病史、糖尿病病史等具体情况进行方案调整。一线采用ABVD方案，先尝试两个周期的治疗，若评估疗效不佳，再考虑PD-1单抗免疫治疗或CD30单抗靶向治疗。从指南层面来讲，还是以化疗为主，后续可以根剧患者情况进行放疗的加减，因为放疗的副作用可能会大于患者获益。

廖安燕教授：霍奇金淋巴瘤以全身化疗为主，但当肿瘤有残余，化疗无法进一步起效时，肯定是需要加用放疗的。影像显示，该病灶靠近肠管，因此放疗剂量需要特别关注，以免伤及肠管，带来恶心、呕吐等副作用。同时，霍奇金淋巴瘤对放疗较为敏感，不用很高的剂量就能改善症状。

病例三

北京和睦家医院李鸿波教授分享了第三个病例：

1. 基本信息：41岁，男性。
2. 主诉：左侧腰疼2周，间断无痛性肉眼血尿。
3. 辅助检查：肾功能正常，Cr 66 umol/L；尿脱落细胞学x3：无恶性细胞发现；体格检查：无肾部叩击痛，直肠指诊：前列腺大小正常，未发现硬结。增强CT示左侧肾盂部复杂肾囊肿。
4. 诊断：左侧肾脏囊肿。
5. 治疗：行机器人辅助左肾部分切除术，术中应用BK超声引导，分离左侧肾动脉分支到四级水平，热缺血时间32分钟。病理提示左侧肾脏囊肿，符合单纯性皮质囊肿伴局灶破裂，未见恶性证据。可见多灶性重度浆细胞浸润伴重度纤维化，建议血清学检查除外IgG4相关性硬化性疾病。术后患者恢复良好。重复脱落细胞学及尿路上皮肿瘤风险基因检测（17基因+甲基化）结果阴性。膀胱镜检查，于膀胱后壁和右侧输尿管开口处可疑粘膜取活检，病理未见恶性。
6.讨论问题：①肾囊肿Bosniak分级临床意义？②肾门部肿瘤处理原则？

MDT讨论：

陆菁菁教授：Bosniak分级是基于CT平扫加增强的，二者缺一不可。目前由于MRI有很高的软组织分辨率，因此当囊肿的分级在CT上还存疑的情况下，甚至建议患者继续做平扫、增强MRI来进行区分。

朱刚教授：Bosniak分级对于囊性肾肿瘤的临床诊断和决策十分重要。Bosniak分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，ⅡF以下良性可能性较大。对于此患者，积极一点按照Ⅲ级处理，可能需要进行肾部分切除。目前，机器人、腹腔镜、微创治疗的风险都相对较低，且肾部分切除将绝大部分的正常肾组织保留，降低了手术对患者的不良影响。但需要要注意的是，术中应避免囊肿破裂。

乔旭佰教授：从病理上来讲，肾的囊性病变要求全部取材，因为囊性肾癌的癌细胞可能仅存在于某一段的囊壁上，这种情况在影像上很难发现，病理上不全部取材也很难明确良恶性的评估。而除囊性肾癌外，其他可以形成囊性变的肿瘤都有类似于头结节或是囊实性表现，在术前的影像学评估可以较好地认识到。

朱刚教授：囊性肾肿瘤一般而言恶性程度较低，国际上也没有囊性肾癌发生转移的病例报道。从泌尿外科医生的角度而言，重要的是将囊肿完整地切除，对于肾门处的病灶，可以结合全息影像、更精细的手术方式（腹腔镜、机器人）来取得更好的治疗效果。

在本次MDT查房中各位专家积极建言献策、高屋建瓴，会议在激烈的讨论声中落下帷幕。最后，朱刚教授表示各科室间应该加强协作，不断提升临床能力，为患者保驾护航，提供更安全有效的治疗方案。