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北京大学第三医院病例讨论:真知灼见 启人心智

2023年01月26日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动,其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨,客观展现详细过程,拓宽诊疗思路,为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。


11月起,让我们一同重温精彩瞬间,助力中国泌尿肿瘤学科发展,让更多患者获益!


2022年6月21日首场查房实录活动在北京大学第三医院通过线上线下成功举办!


会议伊始,北京大学第三医院刘承教授、田晓军教授和王国良教授向与会专家和同道问好并致辞。本次大会探讨和分析前列腺癌、肾癌、膀胱癌治疗进展及多学科团队(MDT)病例治疗过程,总结了其中的治疗经验,为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院多学科团队(MDT)的实力与学术水平,为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

第一环节    多管齐下 综合施治

·前列腺癌切缘阳性不容忽视

切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题。切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子。首先要选择合适的患者进行前列腺癌根治术。通过综合术前PSA,临床分期和穿刺Gleason评分的Partin表格可以预防和降低切缘阳性的发生率。术后做好内分泌治疗和影像学评估。

·微创治疗开创肾癌治疗的未来

手术仍是目前肾癌主流的治疗方式;在保证手术治疗效果的前提下,尽可能地减少手术创伤一直是泌尿外科医师孜孜不懈的追求目标。腹腔镜技术是外科领域的里程碑,引领肾癌治疗进入微创时代。还有以射频消融和冷冻消融为代表的物理治疗,以及以动脉栓塞为代表的介入治疗,在肾癌微创治疗领域也占据重要地位。

·免疫治疗谱写膀胱癌治疗新格局

新辅助治疗运用的主要目的是使肿瘤缩小,降低肿瘤的分期,从而提高膀胱癌的根治率,延长患者的生存时间。大量证据表明,免疫治疗与传统化疗相比具有靶向性好、不良反应小、疗效更佳等优势。但目前还面临着一系列尚未攻克的难题,如缺乏可靠的生物标志物来预测其抗肿瘤的能力以及免疫治疗敏感性及不良反应等。


第二环节 真知灼见 启人心智

·把握好切缘阳性前列腺癌的多种治疗手段

病例一


北京大学第三附属医院张帆教授分享了:


前列腺癌MDT讨论


1. 基本信息:患者,男性,51岁。
2. 主诉:确诊前列腺癌2周余入院。
3. 既往史:5年前行腹腔镜左侧精索静脉高位结扎术。
4. 辅助检查:穿刺前TPSA 36.1 ng/mL;外院经直肠穿刺3/12阳性,Gleason评分4+3=7分,均为左侧。外院接受比卡鲁胺+亮丙瑞林内分泌治疗2周。直肠指诊:前列腺左侧质地硬,直肠间隙可推动;

5. 诊断:前列腺癌。
6. 治疗:①戈舍瑞林+比卡鲁胺+唑来膦酸治疗后PSA明显下降,一年后病情进展。②改用多西他赛化疗4个周期效果欠佳,加用阿比特龙无效。③一年后换用恩扎卢胺治疗,PSA迅速下降,瘤体缩小,淋巴结及骨转移消失。④一年后影像学及PSA均出现进展,前列腺切除病理提示尿路上皮癌。
7. 讨论问题:术后如何选择辅助治疗方案?


MDT讨论:

裴新龙教授:患者磁共振成像上呈典型前列腺癌表现,左侧壁孔淋巴结轻度肿大,考虑有淋巴结转移。

田雨教授:患者术前Gleason评分4+3=7分,术中行双侧壁孔+髂内淋巴结清扫,左侧两淋巴结转移,右侧未见磁共振下有淋巴结转移,一侧可做扩大淋巴结清扫范围

颜野教授:患者术后腹腔内恢复情况良好,术后第二天排气排便、下地活动及饮食,尿液清亮,但轻微淋巴漏。

张帆教授:患者为局部晚期的前列腺癌术后切缘阳性合并淋巴结转移,有不良病理征,术后积极辅助治疗,建议继续使用CAB治疗,同时在控尿功能恢复后,予外放射治疗,并长期随访。

王皓教授:不论是否联合内分泌治疗,控尿是前列腺术后疗效主要评估指标,术后辅助放疗,以控尿作用时间为节点。放疗范围是标准的盆腔照射联合瘤床局部补量模式。

刘承教授:外科治疗是综合治疗的一部分,患者两枚淋巴结阳性,建议继续给予内分泌治疗。患者从后续的放疗中获益的。注意术后随访基因检测结果 

·微创手术助力肾癌治疗

病例二


北京大学第三附属医院刘茁教授分享:


机器人根治性左肾切除术和Mayo II级下腔静脉癌栓取出术(左肾下极上翻法切断肾动脉)


1. 基本信息:患者,66岁,男性。
2. 主诉:因“左侧腰痛2月”就诊。
3. 既往史:高血压、腔隙性脑梗史。
4. 辅助检查:影像学提示双侧肾上腺占位,醛固酮等激素水平正常范围,穿刺病理提示NKT淋巴瘤。
5. 诊断:左侧肾癌伴随下腔静脉Mayo II级癌栓,癌栓部分侵犯下腔静脉血管壁,下腔静脉远心端及双侧髂总静脉长段机化血栓。
6. 治疗:行机器人根治性左肾切除术和下腔静脉癌栓取出术(左肾下极上翻法切断肾动脉)。


MDT讨论:


裴新龙教授:患者术前CT检查见左肾有明显肿块,不均匀强化,合并有左肾筋脉和下腔静脉充盈缺损,呈不均匀强化,考虑左肾肿瘤,合并左腔静脉和下腔静脉的瘤栓,另外伴有瘤栓远端的血栓。

张洪宪教授:患者手术过程:第一步,切除左肾。用直线切割器离断左肾静脉,左肾静脉了,防止癌栓细胞就是播散到周围。第二步,切除下腔静脉癌栓。游离出近心端、远心端和右肾静脉,取栓。

刘茁教授:结合多科室意见,选择经机器人辅助腹腔镜下左肾根治性切除及下腔静脉二级癌栓取出术,术中采用“DOPI”技术延迟阻断下腔静脉近心端。

田晓军教授:手术过程清晰顺利。患者因为处于肿瘤发病早期,未出现远处转移,局部切除也比较干净。

陆敏教授:患者肾癌属于透明细胞型肾细胞癌。术前做过治疗,病变组织中有新鲜出血灶。癌栓里面在肾静脉那部分侵犯血管壁,边界不清。

王皓教授:肾癌对放化疗不敏感。但目前已实现放疗技术的进步,能够精准地确定打靶倍数,且能够追踪打靶;其次是理念的进步,如实施立体定向放射治疗(SBRT)放疗。

·免疫治疗展现强大疗效


病例三


北京大学第三附属医院王国良教授分享了第三个病例:


巨大肌层浸润性膀胱癌的MDT诊疗


1. 基本信息:老年,男性,69岁。
2. 主诉:因无痛性肉眼血尿4月余,伴下腹部疼痛就诊。
3. 既往史:高血压,动脉粥样硬化史。
4. 辅助检查:超声可见膀胱内血块,膀胱前壁肿物>10 cm,性质待定。患者发病前ECOG评分0分,体表面积1.6m2。血常规、肝肾功正常
5. 诊断:膀胱癌,鳞癌?鳞状上皮化生?
6. 治疗:新辅助化疗联合免疫治疗
7. 讨论:1)诊断和病理分型是什么?2)治疗方案和疗程是什么?


MDT讨论:


陆敏教授:采集患者诊断时膀胱镜检查电切标本,目前不能直接诊断鳞癌。鳞状分化部分往往显示为高分化的鳞癌的形态特点。

颜野教授:该病例瘤体形态特殊,外凸状明显,生长速度快,中心有大面积坏死。治疗上,有证据表明,新辅助化疗+免疫可延长MIBC患者PFS,提高病理缓解率。

王皓教授:患者TMB较高,单纯放疗不作为首选。考虑新辅助治疗证据很多,可尝试新辅助化疗+免疫治疗,放疗做补充。

何为教授:CT图象考虑为膀胱来源恶性肿瘤可能性比较大。经治后,CT显示瘤体缩小,增强扫描可以看到血供情况。磁共振在评估疗效更有优势,复查时需考虑。

王国良教授:该病例化疗+免疫治疗为MIBC的治疗提供了更多选择,可达到短期治愈,疗效尚需更多探索


本次大会在北京大学第三附属医院MDT团队激烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后,大会主席刘承教、田晓军教授、王国良教授进行了会议总结。新辅助免疫治疗为肿瘤患者生存获益不断添砖加瓦,期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

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