现在早期肺癌的病人越来越多了，而且越来越趋向于年轻化。
最近郑医生接诊的一个右下肺结节，手术做了。
混合实性腺癌，22mm，无淋巴结转移，四十出头。
从分期上来说，妥妥的早期，手术切了就可以，不用做术后辅助化疗。
她很纠结，在做不做基因检测的问题上。
做基因检测的目的是什么？
肺癌一旦突破基底膜，就存在复发的风险。
打个不恰当的比方，在面对存在复发风险的肺癌时，我们每个人的处境像极了狼牙山五壮士。
面对一波波爬上来的鬼子（复发的肿瘤），我只能一波波的打压下去，才能获得喘息的机会。
这时候，武器就很重要了。
在2009年之前，我们只能依靠放疗和化疗，因此大抵效果不好。
但是，经过多年的发展，我们已经拥有了靶向治疗和免疫治疗两个重要手段，治疗效果也比原来不知道好了多少倍。
只有当小米加步枪全部变成飞机加大跑，我们的狼牙山，那个最后的高地，才有被彻底守住的可能。
但是，世界就是不公平的，虽然医疗水平进步了，但并不是每个人都可以平等享受。
靶向治疗或免疫治疗都是有条件的。
不加选择胡乱用药，很容易在没有获得疗效的情况下，却白白遭受副作用，即被药物反噬。
而基因检测的目的，就是评估每个肺癌患者具不具备这种条件。
提前做好基因检测，可以提前摸好条件，一旦考虑复发，就可以有效指导用药。
所以，对这部分患者来说，基因检测的目的，是指导复发后用药。
简单说来，因为可能复发，所以先做个检测备着。
等复发以后再做行不行？
基因检测一般都是很贵的，一次动则1w+，现在最先进的MRD检查甚至要2w+，而且没得报销。
因此，有很多病友心里会犯嘀咕：
“那既然我现在做了也指导不了这次用药，那就我以后等复发了，需要用药的时候再做不就完了，现在做有什么用？”
这个观点，在逻辑上是没什么问题的。
但是，真实情况往往不如人预想的那么理想。
这里有两个最关键的干扰因素：一是时间、二是复发。
在时间方面，早期肺癌目前手术完治疗效果是不错的，一般控制个几年是没问题的。
目前的标本基本都是由石蜡封存的。
经过长时间的保存，标本中的遗传信息并不会一直保持不变，简单说，就是会降解。
最近，上海一位学者比较了2010、2015和2017年经由石蜡保存的子宫肌瘤标本，并提取其DNA进行分析。
结果显示，保存时间更长的标本中的DNA降解更明显，提取出来的浓度更低。
因为研究是2018年开展的，因此2017、2015、2010对应的保存时间分别是1年、3年和8年。
如下图显示，保存时间更长的标本中的DNA降解更明显，提取出来的浓度更低。
当以保存1年的DNA浓度为参照，保存3年和保存8年的标本其DNA浓度分别只有1年状态的80%和63%。
而这些降解的DNA，势必会影响基因检测结果的准确性。
简单说来，最有可能导致的一种误差，就是本来存在的一些突变，因为含量少被降解了，然后测不出来了。
所以，基因检测报告上，都有这么一句话：
“本次检测结果，仅对本次送检标本负责”。
你送来的是啥样，我测出来的就是啥样，至于这个是不是你的真实情况，真的不是我能说了算的。
但是，测得不准、漏测还不是最惨的，最惨的状况就是标本直接被打回来。
因为标本放太久了，不合格，根本测不了（不敢测）。
在郑医生认知范围内，国内绝大部分头部基因检测公司，不接受保存3年以上的石蜡标本。
所以，这一下就尴尬了。
因为早期肺癌手术效果基本都比较好，三五年不复发常有的事，结果等到将来要用的时候，你却告诉我，标本不能用了。
第二个关键的因素，是复发。
郑医生可以负责任的告诉你，在临床上，在没有取到病理标本获得绝对的病理诊断之前，任何的复发都是基于临床诊断。
什么叫临床诊断？
就是临床医生基于自身的临床经验以及患者的临床表现给出的诊断。
这是有误差的。
大专家可能大意失荆州，小医生也可能瞎猫碰上死耗子。
因为，生活不是京剧，每个人都能带着脸谱上来，好人坏人可以一下子分清楚。
肿瘤治疗也是一样。
从理论上来说，一个复发型肺癌，在刚开始复发时就开始干预处理，那疗效应该就是最好的。
但问题就是，这时候的复发病灶，它可以像炎症、像感染、像正常肺组织，但就是不像肺癌。
甚至有一部分，影像学上没有明显的病灶，唯独肺癌标志物不明原因的异常升高。
那怎么办？
有人说，那就切下来看看。
但是，一个人的肺组织都是有限、不可再生的，不可能因为一点点怀疑就去大动干戈切切切。
也有人说，那就打化疗。
但是，化疗药都是有反应的，有的反应还很大，盲目打化疗会严重影响个人的身体素质和免疫力。
打对了，复发压下去，打错了，复发快起来。
你敢赌吗？
宁杀错不放过的治疗策略，在绝大多数临床医生看来，是一种很愚蠢的行为，跟自杀差不多。
因此，临床上会采取一种更加稳妥的方法，就是密切随访观察。
简单来说，就是复查的再频繁一些，等这些复发病灶长大了，看起来更像肺癌了，医生心里更有底了再处理。
这时候，如果提前做了基因检测有靶向药吃，那就不一样了。
因为绝大多数的肺癌靶向药副作用小，吃下去反应不大，但是却很有效果。
因此，很多医生在面对这种模棱两可的状况，即虽然不能完全排除复发却又担心过分保守的随访导致病情进展，会推荐尝试吃一下靶向药再看，也就是诊断性治疗。
这时候，那份当初看起来没什么用的基因检测报告，意义一下子就凸显起来。
郑医生门诊就有一个早期肺癌术后患者，在术后3年左右出现了CT上的混合磨玻璃改变，合并有CEA不明原因升高，最高超过20，不能排除复发可能。
但是，他术后做了基因检测，有EGFR突变，于是我就给他尝试吃了一段时间靶向药，结果病灶退缩，CEA回落。
自此以后，这个病友就用CEA配合CT进行随访，迄今为止已经断断续续吃了快2年。
所以，到底是做还是不做？
可以说，早期肺癌做基因检测，为的就是给自己留一个后手。
在抗击肺癌的过程中，如果每个人的手里都能多一把武器，那底气自然可以充足很多。
所以，现在回到我们最初的那个问题：
早期肺癌，到底要不要做基因检测？
（这里的早期肺癌特指不用术后化疗的那种，即IA期及部分的IB期肺癌）
郑医生有如下建议：
如果本身病理类型是原位腺癌或微小浸润性腺癌，那么这类患者基本不会复发，因此基因检测是完全可以不用做的。
如果本身病理类型是绝大多数的浸润性腺癌，那就要看个人的经济条件了。
如果经济条件尚可，不至于做了以后影响日常生活，那就做吧，多抓一手牌，打起来更放心不是？
但如果本身经济条件就不好，手术又掏掉家里的绝大部分积蓄，甚至贷款手术，再做基因检测会严重增加家庭经济负担，那就别做了吧。
总结起来，基因检测做不做，看病情需要，也看经济条件。
最后，那个纠结的病友结合自身拮据的经济条件，没有做基因检测。
我觉得她做的对。
眼前的状况都尚且自顾不暇，何必想那些几年以后才可能发生的问题呢？
“白刃加胸，不计流矢”，你说对不？
参考文献：
1.Effect of preservation time of formalin-fixed paraffin-embedded tissues on extractable DNA and RNA quantity. J Int Med Res. 2020 Jun;48(6):300060520931259.
苏公网安备32059002004080号
