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绣花枕一肚草,这种肺癌就算IA期,效果也不好。

2022年11月30日
来源:郑正有词

肺癌分期,有早有晚。

在各种各样的分期中, IA期是最早的,也是治疗效果最好的人群。

按现存的指南和循证医学证据,在这个群体中开展术后辅助化疗,完全没有必要。

但,真的是这样吗?

研究报道 1

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2020年12月,<肿瘤学治疗进展(Ther Adv Med Oncol)>上发表了一项研究,探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。

研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者,纳入国内五个医疗中心医疗数据。

选择接受手术的I期肺腺癌患者。

最终,有3346名患者入组,其中伴随气腔播散(STAS)者1082例,占比32.3%。

整组患者,有1514名(45.2%)患者接受肺叶切除,1832名(54.8%)患者接受亚肺叶切除,其中术后辅助化疗比例15.2%(n=509)。

分析发现,贴壁生长为主型肺腺癌,超八层无气腔播散(81.8%)。

气腔播散显示出强烈的预后影响:

#1 气腔播散影响远期生存

生存分析显示,合并气腔播散患者,复发更快、生存期更短。

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#2 气腔播散干扰手术治疗效果

在手术方面,合并气腔播散的IA期肺腺癌,接受亚肺叶切除者,效果更差。

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#3 气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果

针对IB期患者,作者进行了分组分析:

结果显示,接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群,远期治疗效果明显好过其他分组人群。

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#4 气腔播散影

响IA期肺腺癌的手术治疗效果

针对IA期肺癌,气腔播散影响手术治疗效果。

在无气腔播散人群中,肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。

而在合并气腔播散人群中,肺叶切除治疗效果更好:

相比亚肺叶切除,肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。

死亡风险,aHR=0.509;复发风险,aHR=0.470。

#5 合并气腔播散的IA期患者,辅助化疗必要性

既然气腔播散影响手术治疗效果,那是不是要加上辅助化疗?

针对这个问题,作者开展了进一步的分组分析。

在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中,辅助化疗可以改善治疗效果

在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中,辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。

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研究报道 2

2020年6月,<胸部肿瘤外科(ASO)>上发表了一项研究,探讨IA期肺腺癌微乳头成分百分比辅助化疗疗效之间的关系。

作者从齐鲁医院胸外科中筛选了152名病理证实微乳头成分为主型IA期肺腺癌。

所有患者接受肺叶切除术。

其中,73名接受术后辅助化疗,而79名未接受术后辅助化疗。

比较发现,接受术后辅助化疗,带来了更好的总生存时间,并延缓复发。

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即便在校正其他预后因素影响后,术后化疗对预后的影响依然显著:

接受术后化疗,可以把复发风险降低55%,可以把死亡风险降低51%。

PFS,校正HR=0.454;OS,校正HR=0.489

IA期肺癌,术后就绝对不用辅助化疗吗?

多年以来,我们一直在接受一个观点,就是IA期肺癌,预后很好,无需术后辅助化疗。

但是,这里面有一个问题。

IA期肺癌,就是不足3cm、且无淋巴结转移的患者。

得益于JCOG系列临床研究,这个群体,现在越来越多的接受亚肺叶切除。

JCOG0802研究:亚肺叶切除3.0时代已然到来。

但其实,针对IA期术后辅助化疗的循证医学证据,绝大多数都是搭建在肺叶切除的基础上。

那这样的建议,是否还适合亚肺叶切除下的IA期肺癌?

此外,肺腺癌全新的病理亚型下,我们对IA期肺癌的认识也越来越深刻。

那么,是不是所有的IA期肺腺癌预后都很好?

这里面,肯定是有偏倚的。

于是,在前文中,我们找到了两个关键的高危因素:

其一,气腔播散;

其二,微乳头成分为主型。

气腔播散(STAS)

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针对何为气腔播散,郑医生曾经分享过一个帖子,大家有兴趣可以自行阅读:

气腔播散(STAS),干扰早期肺癌手术疗效的幕后黑手。

指出,气腔播散确实会显著干扰早期肺癌患者预后。

但,气腔播散的影响,在毛玻璃肺癌和实性肺癌中,有所不同。

首先,气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。

下图摘录于一项meta分析,其中作者分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系,发现实性成分百分比越大,出现气腔播散的可能性越高。

在纯实性结节中,有高达70%的患者会出现气腔播散。

肺结节实性成分百分比超50%时,出现STAS的风险会显著增高2.95倍。

微信图片_20221027121359.png其次,气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。

2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志(EJCTS)>上刊载过一项回顾性研究。

在这个研究中,作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。

最终,纳入目标人群620例,其中气腔播散(STAS)阳性人群167名,占比26.9%。

其中,有145名出现在纯实性结节中,占比86.8%。

进一步分析发现,

气腔播散对预后的影响,只出现在实性结节中,而在毛玻璃人群失去意义。

也正是因为这个现象,我当时写了这个帖子:

当毛玻璃肺腺癌碰上气腔播散,当最快的矛,遇上最硬的盾,会发生什么事?

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微乳头成分为主型(MPP)

在2010年,学者Sica曾基于肺腺癌的病理亚型,发布了一个肺腺癌的预后风险度分层:

低度危险,指的是贴壁生长为主型;

中度危险,指的是腺泡或乳头成分为主型;

高度危险,指的是实性或微乳头成分为主型。

指出,危险程度越高,治疗效果越差。

2021年,<胸部肿瘤学杂志(JTO)>刊载一项研究,纳入789名I期肺腺癌患者,验证了该分期系统的有效性。

微信图片_20221027121601.png通过进一步分析发现,

Sica提出的基于最大病理亚型划定的分级系统,优于其他病理分级系统。

除了Sica系统外,还有两个分级系统,一个是学者Architectural提出的分级系统,一个是IASLC提出的分级系统。

此不赘述。

在不同的分级系统中,尽管在诸多分级交界点处存在争议,但有一点是毫无疑问的:

就是以实性/微乳头成分为主的肺腺癌,都是I期群体中最危险的群体。

远期效果最差。

而前文研究则进一步拓展了这个观点,即正是因为效果差,所以单纯手术不足以确保远期效果,还要加上术后辅助化疗。

写在最后

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之所以探讨本期的话题,是因为IA期肺癌显著的预后风险差异。

其中,有的人非常好。

比如那部分实性成分不足50%的群体,手术切了就是治愈,不会复发。

如果毛玻璃是王,那它就是王中王!

但除了这个群体,可以说,都有复发风险。

在存在复发风险的群体中,如果风险较大,那到底要不要化疗?

带着这个问题,我找到了上述两项研究。

有人可能会说,郑医生,你这次分享的研究,都是一些真实世界数据,证据级别并不高。

没错。

但是,不高的证据,也是证据,无非看我们如何解读而已。

从研究数据来看,

关于气腔播散那项研究,纳入5个医疗中心的诊疗数据,尽管回顾性,但较大的样本量和覆盖人群,足以说明STAS和辅助化疗的相关性。

关于微乳头成分为主型那项研究,尽管总体样本量仅152名,所有纳入患者均同时满足3个条件:病理IA期,微乳头成分为主型,且接受标准的肺叶切除术。

在此基础上,研究中73名接受术后辅助化疗,而79名未接受术后辅助化疗,治疗组和对照组样本量相近。

数据来源的高度一致,和比较组之间的势均力敌,这样的分析,就解答单一问题而言,已具备足够的可信度。

这些研究,给我们提了个醒,也给JCOG 0802的完美结果,提出了更多的辩证思考。

即便贵为IA期肺腺癌,有的预后也很糟糕,甚至还要靠术后化疗确保疗效。

在生活中,我们常用金玉其外,败絮其中来形容这样一个群体。

看起来光鲜亮丽,结果内部却腐朽不堪。

合并气腔播散,或表现为微乳头成分为主,或许就是这样。

即便是IA期,效果也不好。

就像绣花枕,光有个好看的皮囊,里面却是一肚草。

参考文献:

1. Clinical impact of a small component of ground-glass opacity in solid-dominant clinical stage IA non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Mar;163(3):791-801.e4.

2. Micropapillary Predominant Lung Adenocarcinoma in Stage IA Benefits from Adjuvant Chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2020 Jun;27(6):2051-2060.

3. Lung Adenocarcinoma: CT Features Associated with Spread through Air Spaces. Radiology. 2018 Dec;289(3):831-840.

4. Prognostic impact of tumour spread through air space in radiological subsolid and pure solid lung adenocarcinoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Apr 13;59(3):624-632.

5. A grading system of lung adenocarcinomas based on histologic pattern is predictive of disease recurrence in stage I tumors. Am J Surg Pathol. 2010 Aug;34(8):1155-62.

6. Validation Study of the International Association for the Study of Lung Cancer Histologic Grading System of Invasive Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2021 Oct;16(10):1753-1758.

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评论
2022年11月30日
戴红
首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科
肺腺癌:低度危险,指的是贴壁生长为主型; 中度危险,指的是腺泡或乳头成分为主型; 高度危险,指的是实性或微乳头成分为主型。