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李春蕊 教授 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院
过去几年，MM治疗取得了显著进展，但复发仍然是临床面临的核心挑战。尤其是BCMA CAR-T的应用，已使众多多线经治的复发难治患者获得了深度缓解。因此，当前的关键问题已不仅是CAR-T是否有效，而是 这样一种有效的治疗能否让患者更快速地获得、能否让更多患者真正用得上。
传统自体CAR-T本质上是一个复杂的个体化细胞制造过程。患者需要经历外周血单采、T细胞体外转导和扩增、产品质控，随后接受清淋化疗，最后才能输注CAR-T。对于病情相对稳定的患者，这一流程通常可以完成；但对于肿瘤负荷高、存在髓外病变、疾病进展迅速或生物学行为具有高度侵袭性的患者而言， 时间本身就是至关重要的治疗资源。 临床上确实看到，部分患者并非缺乏有效的CAR-T产品，而是可能等不到这个产品。
基于此，我们一直在思考一个很朴素的问题： 患者自身的T细胞本就存在于体内，为何一定要将其取出、在体外改造后再输回去？能否直接在患者体内完成CAR-T的生成？ 这正是启动ESO-T01研究最核心的初衷。
ESO-T01与传统自体CAR-T最大的区别在于，我们输注的不是已在体外制备完成的CAR-T细胞，而是经过工程化设计、能够靶向T细胞的CAR基因递送载体。通过单次静脉输注，让患者自身的T细胞在体内完成原位基因重编程，表达抗BCMA CAR，随后进一步扩增并发挥抗骨髓瘤作用。这一策略理论上可省去传统CAR-T中的三个关键环节—— 单采、体外细胞制备和清淋预处理。
在本项Ⅰ期研究中，5例患者从入组到接受ESO-T01输注的中位时间仅为 8小时37分钟 。当然，这一数字不宜与传统CAR-T的生产周期进行直接比较，因为研究设计与治疗流程不尽相同；但它至少让我们看到了一种可能性：CAR-T治疗未来或许可以从“为每位患者个体化制造细胞产品”，逐步走向“通过相对标准化的制剂，在患者体内生成真正发挥治疗作用的细胞”。
因此，我们的初衷并不仅仅是让CAR-T“做得更快”。更核心的探索在于： 能否在保留CAR-T强大抗肿瘤活性的同时，改变其生成方式，从而缩短治疗等待时间、降低流程复杂性，并最终提高细胞治疗的可及性。
当然，传统自体BCMA CAR-T已积累了较为成熟的临床证据，而体内CAR-T目前仍处于早期临床探索阶段。这项Ⅰ期研究首先回答的是 人体内原位生成CAR-T是否可行， 而非证明其已可替代传统CAR-T。下一代CAR-T的发展，不仅需要追求更深、更持久的疗效，也需要解决一个非常现实的问题—— 如何让这种复杂而有效的细胞治疗变得更及时、更简便、更可及。
李春蕊 教授 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院
体内CAR-T真正的难点，并非简单地将CAR基因递送至体内，而是要系统解决四个关键问题： 靶向是否精准？能否有效生成和扩增CAR-T？载体相关的早期免疫反应能否控制？以及长期安全性是否可靠？
首先是 靶向选择性问题 。传统CAR-T在体外完成细胞改造，可以对细胞进行转导、扩增和质量控制；而体内CAR-T面对的是一个高度复杂的体内环境。载体进入人体后，我们希望其主要靶向T细胞，而非广泛进入单核细胞、粒细胞或其他组织细胞。对于整合型慢病毒载体而言，这一点尤为重要，因为它不仅关系到疗效，更直接关系到长期基因安全性。
第二，是 在无清淋条件下能否产生足够数量的CAR-T 。传统CAR-T治疗前的清淋化疗可为回输细胞创造有利的扩增环境。但ESO-T01无需清淋，载体不仅需要在大量内源性淋巴细胞中精准识别T细胞，还可能被单核吞噬系统迅速清除。因此，如何用相对有限的载体剂量实现有效转导，并让这些T细胞进一步扩增，是体内CAR-T能否成立的关键所在。
第三，是 载体进入人体后引发的早期免疫反应 。我们观察到，部分患者在输注后短时间内即出现发热、低血压、一过性血细胞减少，同时IL-6、IL-8、TNF、铁蛋白等炎症指标快速升高，而此时外周血中尚未检测到明显的CAR-T扩增。这一阶段很可能反映的是载体与宿主之间的先天免疫反应。TLR、cGAS-STING等先天免疫感知通路可能参与其中，但具体机制仍有待进一步阐明。
第四，是 长期安全性 。对于能够整合进入基因组的慢病毒载体，不能仅观察输注后数周或数月的表现，还需要长期关注非T细胞转导、整合位点分布、潜在的插入突变风险以及继发恶性肿瘤等问题。
ESO-T01的载体设计正是围绕上述问题进行了多层次工程化改造。第一层是 提高T细胞靶向和表达的选择性 ——通过抗TCR纳米抗体增强对T细胞的靶向，同时采用T细胞特异性启动子控制CAR表达，相当于在“载体优先进入什么细胞”和“进入后在哪些细胞表达CAR”两个层面增设了限制。从当前临床数据来看，在CAR-T扩增高峰期，CD3阴性淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞中的CAR阳性比例均低于1%，目前未观察到具有临床意义的非T细胞转导信号。
第二层是 通过载体工程减少载体过早清除并提高递送效率 ——包括CD47高表达、MHC-I去除以及包膜伪型化等设计，目的均是尽可能减少载体被单核吞噬系统快速清除，同时进一步提高T细胞选择性。第三层是通过 成熟的CAR结构设计保障后续T细胞的扩增和功能 。
最终我们看到，即使未进行清淋预处理，患者接受一次固定剂量 0.2×10⁹ TU 输注后，所有患者均能检测到CAR-T扩增，通常在第10至14天达到峰值，最高可达CD3阳性T细胞的 59.1% 。
但体内CAR-T并非“转导越多越好”。真正需要寻找的是一个合适的治疗窗口：既能够用尽可能低的载体负荷生成足够数量且有功能的CAR-T，又能将载体相关炎症和非靶细胞暴露控制在可接受范围内。因此， 体内CAR-T真正的技术门槛并非单纯追求转导效率，而是在精准性、有效性和安全性之间找到最佳平衡 。
李春蕊 教授 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院
这项研究的价值，不仅在于5例患者中4例获得缓解，更重要的是我们比较系统地观察到了体内CAR-T从 载体进入人体、先天免疫启动，到CAR-T生成和扩增，再到抗肿瘤效应出现 的完整动态过程。其中有三个发现值得特别关注。
第一，是非常独特的 双相免疫激活动力学 。第一波出现在输注后最初的24小时，此时外周血中尚未检测到明显的CAR-T扩增，但IL-6、IL-8、TNF、铁蛋白等炎症指标已迅速升高，同时部分患者出现发热、低血压和一过性血细胞减少。随后在第6至14天出现第二波免疫激活，与CAR-T扩增基本同步，伴随sIL-2R、IFN-γ、IL-10等指标的升高。这说明， 体内CAR-T的药理和毒性并非从CAR-T细胞出现后才开始，而是从载体进入人体的那一刻就已经启动 。前期是 “载体-宿主” 相互作用，后期才逐渐进入 “CAR-T-肿瘤” 相互作用——这是理解体内CAR-T非常重要的一点。
第二，是在 无清淋条件下实现了有效的CAR-T生成和扩增 。一次固定剂量0.2×10⁹ TU输注后，CAR-T通常在第10至14天达到扩增高峰，最高占CD3阳性T细胞的59.1%，载体拷贝数最高达到每微克基因组DNA约22万拷贝。这提示，只要载体靶向和CAR结构设计合理，患者自身的T细胞有可能在无清淋条件下完成原位重编程，并形成有功能的CAR-T群体。
第三，是同时观察到了 较深的早期抗骨髓瘤活性，以及一个可能的毒性干预窗口 。5例多线经治患者中，4例获得客观缓解，ORR为80%，中位起效时间15天；其中3例达到sCR，1例达到VGPR，4例应答患者在第60天全部达到10⁻⁵敏感度的MRD阴性。首例患者出现明显早期炎症反应后，我们在后续患者中采用输注前20 mg地塞米松预处理，观察到早期毒性有所减轻，同时未见CAR-T扩增明显受损。这提示体内CAR-T早期载体相关炎症可能存在一个可以干预的时间窗口。但目前病例数非常有限，预防性激素还不能据此定义为标准方案，需要在更大样本中进一步验证。
从临床诊疗角度看，这项研究带来了三个比较直接的启示。第一个是 时间风险分层 。输注后最初24小时应重点关注载体相关的先天免疫激活；第6至14天则逐渐进入CAR-T扩增和适应性免疫反应阶段。两个阶段毒性的来源不同，监测和干预的重点也应有所区别。
第二个是 解剖风险分层 。研究中有一例患者基线存在颈胸段髓外病变，虽然治疗后M蛋白和游离轻链明显下降，但局部病灶出现水肿和脊髓压迫，最终导致严重后果。这个病例提示我们，对于CAR-T，特别是可以在短期内快速扩增的体内CAR-T， 病灶“长在哪里”，有时候和肿瘤有多少同样重要 。对于脊髓、气道、颅内等关键解剖部位的髓外病变，治疗前必须更加重视影像学评估和潜在占位风险。
第三个是 疗效需要多维度评价 。对于髓外骨髓瘤，不能仅看M蛋白和游离轻链，还要结合骨髓MRD、影像学以及临床症状进行动态判断，特别要注意治疗早期炎症性变化与真正疾病进展之间的鉴别。
因此，这项研究带来的启示并不仅仅是证明了“体内可以生成CAR-T”。更重要的是，它让我们开始认识到： 体内CAR-T是一套具有自身药理学和毒性动力学特征的治疗体系。未来患者筛选、毒性监测和疗效评估，都需要建立与这种生物学特征相匹配的临床管理模式。
李春蕊 教授 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院
这项Ⅰ期研究最重要的意义，是完成了一个关键的人体概念验证：不经过单采、体外细胞制备和传统清淋，通过一次静脉输注，可以在患者体内原位生成具有扩增能力和初步抗肿瘤活性的BCMA CAR-T。但从“证明可行”到真正形成一种成熟、稳定、可广泛应用的治疗平台，还有很多问题需要解决。
下一阶段主要围绕以下几个方向推进。
第一，继续进行 载体工程优化 。未来可以从载体结构、CpG基序、糖基化屏蔽以及包膜设计等层面进一步迭代，也可以探索增加自杀基因等安全开关，为长期安全性提供额外保障。
第二， 通过更大样本量和多中心研究进一步验证安全性、有效性和可重复性 ，明确载体剂量、CAR-T扩增程度、抗肿瘤活性和毒性之间的关系，找到真正合适的治疗窗口。
第三， 长期随访 。对于体内基因重编程技术，长期安全性的重要性不亚于短期缓解率。需要持续监测载体整合位点、潜在插入突变风险以及继发恶性肿瘤等问题。
第四， 靶点和平台的进一步拓展 。BCMA可以作为一个起点，对于MM，未来可以继续探索GPRC5D等其他靶点。如果T细胞靶向、体内转导和安全控制这些核心技术最终得到充分验证，那么我们建立的就不只是一个BCMA产品，而是一套可以更换CAR靶点的体内T细胞重编程平台。
从整个细胞治疗领域来看，体内CAR-T有很大发展空间。但现阶段首先要明确一点： 它的目标并非简单替代已经成熟的传统自体CAR-T 。短期来看，两种技术更可能形成互补。至于能否进一步前移到二线甚至更早阶段，以及如何与传统CAR-T、双特异性抗体等免疫治疗进行序贯或联合，需要在安全性、疗效持续性和多中心可重复性得到充分验证后再回答。
因此，体内CAR-T不能仅仅理解为把CAR-T制造过程从体外搬到了体内，而应将其视作一个具有自身药理学和生物学特征的新型治疗平台。未来如果能够真正解决好精准靶向、早期炎症控制、长期基因安全和疗效持久性这些核心问题，它带来的变化可能不仅是让CAR-T“做得更快”，更重要的是 降低细胞治疗对复杂个体化制造体系的依赖，最终让更多患者有机会获得这一治疗。
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责任编辑：Mathilda
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