黄璜, 孙培元, 邹开勇, 等. 中国恶性肿瘤一级预防现状与展望[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(9):942-949.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220209-00083
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恶性肿瘤是严重危害中国人民健康及社会发展的重大公共卫生问题。未来的恶性肿瘤防控工作应继续坚持预防优先原则，在全国范围内全面开展实施一级预防相关举措。预防对减轻中国居民，特别是广大中低收入人群及经济相对落后地区居民的恶性肿瘤负担尤为关键。过去几十年间，国际社会通过烟草控制、改善职业卫生条件以及疫苗接种等一级预防措施，显著降低了相关恶性肿瘤的发病率。中国也在云南省宣威市、江苏省启东市、河南省林县等特定地区的恶性肿瘤高危人群中探索实施了一系列一级预防措施并取得了显著成绩。但是，由于中国居民恶性肿瘤危险因素系统性认知水平偏低、自我健康管理意识和能力不足，当前亟需创建新的研究工具与研究方法以进一步揭示恶性肿瘤病因并建立人群层面及个体层面的恶性肿瘤一级预防新机制和新体系。基于当前癌谱转变与数字化发展的现状，建立一个可以覆盖全民的集恶性肿瘤一级预防权威科普宣教、个体化风险评估与自我健康管理助手于一体的癌症一级预防数字化智能服务体系，对提升中国居民恶性肿瘤一级预防能力将大有裨益，并能助力中国恶性肿瘤防控事业的可持续发展。
【关键词】恶性肿瘤防控；一级预防；数字化智能健康管理；标准化数据变量手册
恶性肿瘤是严重危害中国人民健康及中国社会发展的重大公共卫生问题。中国恶性肿瘤发病和死亡人数位居世界之首，且恶性肿瘤发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。根据GLOBOCAN 2020数据估算，中国仅2020年就有超过450万例新增恶性肿瘤确诊患者，并有约300万例患者死于恶性肿瘤，分别占2020年全球新增恶性肿瘤确诊和死亡患者的23.7%和30.2%。恶性肿瘤已成为中国城乡居民的主要死因之一。2016年，中国城市居民恶性肿瘤死亡人数占全部疾病死亡人数的26%；在农村居民中，这一比重也达到了23%。除了较高的发病率与死亡率，恶性肿瘤也给中国居民造成了巨大的健康寿命损失。全球疾病负担统计数据显示，2019年中国居民因恶性肿瘤导致的伤残调整寿命年高达6734万年，占总伤残调整寿命年的17.6%，其占比约为全球平均水平（9.9%）的2倍，此外，恶性肿瘤治疗时间较长、费用较高，恶性肿瘤患者住院次数也较多，这些均给患者及其家庭成员带来了巨大的经济与心理压力，也对医疗卫生服务系统、国民经济与社会发展造成了沉重负担。随着当前中国人口老龄化程度加剧，工业化与城镇化进程加快，加之不健康的生活方式，中国恶性肿瘤负担在未来仍将持续加重，尤其在中低收入地区，新增恶性肿瘤患者可能在未来20年内再增加50%。面对这一严峻形势，在全国范围内全面开展实施恶性肿瘤防控势在必行。
由于＞90%的恶性肿瘤与环境暴露、生活方式、社会心理等外部因素有关，仅有＜5%的恶性肿瘤单纯因遗传易感性导致，因此，针对已知的外部可变危险因素采取适当的预防措施，可以有效降低恶性肿瘤风险，这给恶性肿瘤一级预防提供了巨大的发挥空间。鉴于此，为了更有效地减少恶性肿瘤给人民健康带来的危害，减轻恶性肿瘤造成的个人、家庭及社会负担，未来恶性肿瘤防控工作应继续坚持预防优先原则，进一步加强一级预防相关举措。本文中，我们将总结中国恶性肿瘤一级预防现状，归纳经验，发现问题与挑战，为下一步完善恶性肿瘤一级预防干预策略及实施指南提供思路与参考。
恶性肿瘤一级预防
恶性肿瘤一级预防是指在恶性肿瘤发生前，通过一系列干预措施减少或消除人群中已知恶性肿瘤危险因素的暴露，从而阻止恶性肿瘤的发生。常见的一级预防干预措施包括改变不健康生活行为方式、控制环境危险因素暴露、接种疫苗以及预防与恶性肿瘤有关的其他慢性疾病等。恶性肿瘤一级预防是国际公认的最具公共卫生效果、可持续发展潜力以及经济成本效益的恶性肿瘤防控措施。根据世界卫生组织的评估，约40%的恶性肿瘤可以通过改变或避免主要危险因素以及实施现有的循证预防策略得以预防。另外，由于恶性肿瘤诊疗费用相对较高且恶性肿瘤诊疗在一定程度上依赖于医疗基础设施建设，因此，推广实施相对成本低但可行度高的一级预防可以有效减少恶性肿瘤诊疗费用，并有助于更加公平合理地分配有限的医疗资源。恶性肿瘤一级预防对于减轻中国居民特别是广大中低收入人群及经济相对落后地区居民的恶性肿瘤负担尤为关键。
恶性肿瘤一级预防现状
持续加重的恶性肿瘤负担给全球医疗卫生系统带来了巨大压力。在恶性肿瘤诊疗资源已趋近饱和的情况下，通过加强一级预防降低人群中恶性肿瘤发病率已成为当前各国恶性肿瘤防控工作的重点。有研究数据显示，欧美国家约30%～40%的恶性肿瘤可归因于已知的可变危险因素。因此，针对已知危险因素实施一级预防可以极大程度地在人群层面降低恶性肿瘤发病风险。
在所有可预防的恶性肿瘤中，50%以上由吸烟、超重和肥胖导致。虽然全球多个国家和地区近几十年来在政策层面实施的烟草控制措施已显著降低了烟草消费量以及肺癌和其他与烟草相关恶性肿瘤的总体发病率，但部分地区和人群中肺癌发病率仍持续上升，说明烟草控制的措施仍不够全面，覆盖面仍不够广泛，尤其是打击行业干扰、管控烟草制品成分、为烟草行业从业人员提供可替代生计以及保护从业人员健康和环境等方面的措施实施率较低。另一方面，不健康的生活方式和饮食习惯全球蔓延导致超重和肥胖人群占比急剧增高。欧美成年人中，超重和肥胖的比例已分别达到30%～75%和10%～40%，在中低收入国家，肥胖带来的健康问题也开始逐步凸显。目前，针对超重和肥胖的一级预防成效甚微，亟需有效、可持续并且适合不同人群风俗习惯及生活方式的干预措施。
作为最早被确认的致癌物，职业致癌物约占国际恶性肿瘤研究机构已确定1类致癌物的40%，职业致癌物暴露与包括肺癌、淋巴造血系统肿瘤、皮肤癌、骨癌以及膀胱癌等多种恶性肿瘤相关。不同于与生活方式有关的恶性肿瘤，职业性恶性肿瘤原则上可以通过立法避免职业场所致癌物暴露而得以完全预防。因此，发达国家普遍在工作场所实施了控制职业致癌物暴露的举措，从而减轻了其职业性恶性肿瘤的负担。此类经典案例包括20世纪初英国及北欧各国通过改善烟囱清扫工的工作条件和职业卫生避免由多环芳烃职业暴露导致的阴囊癌；20世纪中叶英国通过在染料和橡胶行业中使用毒性较小的物质替代2-萘胺，成功将职业人群膀胱癌的发病率降低到自然人群水平；在过去30年间，欧美各国通过采取一系列立法与监管行动使多种职业致癌物暴露水平的年均降幅达到了4%～14%。
疫苗在预防感染相关的恶性肿瘤中也扮演着重要角色。其中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）疫苗和人乳头状瘤病毒(human papillomavirus, HPV)疫苗已分别被证实可以快速降低高危人群肝癌和宫颈癌的发病率与死亡率。作为最具成本效益的干预措施，人群层面的疫苗接种是中低收入国家或地区预防恶性肿瘤的最有效手段。20世纪80年代在美国阿拉斯加原住民中实施的HBV疫苗接种计划成功杜绝了青少年肝癌的发病；而澳大利亚和卢旺达几乎覆盖全民的HPV疫苗接种服务也使其青少年人群中HPV感染率以及与HPV相关的不良健康结局（如肛门生殖器疣和宫颈上皮内瘤变2+级）发生率显著降低。
在过去的几十年里，中国针对特定恶性肿瘤高发地区人群实施一级预防方面也取得了显著成绩。20世纪70至80年代，云南省宣威市政府对全市进行了大规模改炉改灶工程，以降低市民室内燃煤排放物暴露，该举措被证实显著降低了当地居民的肺癌发病率，是中国恶性肿瘤一级预防史上一个成功案例。流行病学研究显示，除室内燃煤排放物以外，吸烟与微量元素缺乏可能也是导致宣威市肺癌高发的重要危险因素，为该地区肺癌一级预防提供了新的干预靶点。自1983年起，江苏省启东市开展了大规模儿童与新生儿乙肝疫苗接种工作，成功降低了当地HBV感染率，对预防肝癌起到了长期保护作用。另外，经济转型和膳食结构的改变从根本上杜绝了启东市居民从食物中摄入黄曲霉毒素B1的机会，使启东市居民血液中的黄曲霉毒素白蛋白加合物中位水平从1989年的19.3 pg/mg下降至2012年后的不可检出水平，使启东市肝癌死亡率大幅下降。研究人员经过一系列自然人群营养干预试验和长期随访队列研究，确认了营养缺乏是河南省林县食管鳞状细胞癌高发的主要危险因素之一，而补充硒元素可以显著降低营养缺乏人群食管鳞状细胞癌的发病风险。
虽然在特定恶性肿瘤高发地区人群中实施的一级预防取得了显著成效，但随着近年来国民经济的发展和生活方式的改变，中国人群的癌谱逐渐由感染及营养缺乏相关恶性肿瘤过渡为不良生活行为方式相关恶性肿瘤。因此，针对人群的综合恶性肿瘤一级预防重要性日渐凸显，亟需建立能覆盖全民的一级预防新模式和新体系。
1. 居民恶性肿瘤危险因素系统性认知水平偏低：目前，存在于中国人群中的恶性肿瘤已知可预防危险因素主要包括行为因素（如吸烟、二手烟、饮酒、缺乏运动）、饮食因素（如水果、蔬菜、膳食纤维及钙元素摄入过少或红肉、加工肉制品及腌制食品摄入过多）、代谢因素（如超重、糖尿病）、环境因素（如PM2.5、紫外线、致癌性化学物质）以及感染性病原体（如幽门螺杆菌、HBV、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、HPV、EB病毒、人类疱疹病毒8型、华支睾吸虫）等。通过适当实施特定的一级预防干预措施（如禁烟控烟、控制职业环境暴露、相关疫苗接种等），可预防危险因素在人群中的流行率进而降低相关恶性肿瘤的发病率。
由于长期缺少权威的恶性肿瘤危险因素科普信息传播平台，中国居民对恶性肿瘤危险因素的系统性认知水平仍有待提高。根据国务院于2019年7月颁布的《健康中国行动（2019—2030年）》，中国居民恶性肿瘤防治核心知识知晓率基线水平仅为66.4%。在所有恶性肿瘤防治核心知识中，恶性肿瘤危险因素相关知识知晓率普遍偏低。某些人群中，甚至有约2/3的受调查者不清楚常见恶性肿瘤危险因素，说明恶性肿瘤一级预防知识的科普力度不足，相关宣传教育应进一步强化普及。由于宣传强度与渠道的差异，中国居民对吸烟、饮酒、环境污染等经常宣传的危险因素认知度相对较高，但对生活方式、膳食营养、心理健康、职业暴露以及病原体感染等危险因素的认知度较低。此外，中国居民对单一恶性肿瘤危险因素的了解较为局限、不够系统完整，例如，虽然对于吸烟是恶性肿瘤（尤其是肺癌）主要危险因素之一的知晓率＞90%，但是只有约77%的被调查者知晓全球因肺癌死亡患者中80%～90%由吸烟引起，而了解吸烟会导致除肺癌以外其他多种恶性肿瘤的人数仅为60%左右。
2. 居民自我健康管理意识和能力不足：由于已知的大部分恶性肿瘤病因均与生活行为方式有关，因此，通过有效实施个体自我健康管理，有望促进人群健康水平，降低恶性肿瘤的总体发病率。自我健康管理包括健康素养和健康行为两个方面，两者相辅相成、相互促进。提升居民健康素养水平可以促进其采取更健康的生活行为方式，而健康行为也包括主动学习健康知识、提升健康素养、养成健康习惯。因此，加强中国居民自我健康管理能力，需要从培养健康知识素养和建立健康行为习惯两方面入手，做到知行合一、预防恶性肿瘤。
针对中国各地居民健康素养现况的调查分析结果显示，中国居民的整体健康素养水平较低，具备基本健康素养的人群占比在大多数地区均＜30%。《健康中国行动（2019—2030年）》数据显示，全国居民整体健康素养基线水平仅为14.2%。在各类健康素养问题中，与恶性肿瘤一级预防密切相关的慢性病防治素养尤其偏低，亟待加强。调查分析结果显示出的另一个问题是人群健康理念与健康行为脱节。居民的基本健康知识和理念水平普遍高于健康生活方式和行为水平，提示近年来开展的全民健康教育与健康促进工作虽然在提高居民健康知识水平方面有一定成效，但对于居民健康技能的提升不足，无法帮助人们将已掌握的健康知识有效转化为切实可行的健康生活行为方式。
恶性肿瘤一级预防面临的挑战
1. 亟需建立可持续发展的恶性肿瘤一级预防协作网络：虽然一级预防已在国际恶性肿瘤防控领域显示了一定成效，但其仍面临诸多障碍，一级预防的潜在效力与有效实施之间仍存在差距。目前，国际恶性肿瘤科研领域对恶性肿瘤预防的投入仍有限，恶性肿瘤预防领域的研究经费仅占恶性肿瘤研究总资助经费的2%～9%。英美近几十年间关于不同可预防危险因素对恶性肿瘤负担的研究结果表明，并未发现危险因素归因分数随时间有显著改变，说明一级预防措施的推广实施仍较为缓慢。另外，由于恶性肿瘤的形成周期较长，一级预防措施需要持续实施一定时间后才能观察到显著效果。因此，为了更有效并可持续地实施恶性肿瘤一级预防措施，目前亟需形成一个由医疗服务系统、公共卫生系统、决策系统以及全社会共同组成的协作网络。
2. 亟需创新研究工具与研究方法以进一步揭示恶性肿瘤病因：恶性肿瘤的病因存在复杂性和异质性。导致恶性肿瘤发病的原因和过程错综复杂，除了基因表达、免疫功能、激素水平、代谢特征等机体内部因素，环境暴露、行为方式、社会心理等外部因素及内外因素交互作用也扮演着关键的角色。同时，对于不同恶性肿瘤类型和不同个体患者，致病原因和致病过程也往往各不相同，表现出患者间的差异性。过去近一个世纪的流行病学及实验室研究表明，仅能解释约30%～40%恶性肿瘤的病因，除去由随机突变导致的恶性肿瘤（约20%），目前仍有至少40%的恶性肿瘤未知病因，提示有与环境暴露及生活方式相关的重要致癌因素尚未被探明。阐明未知的恶性肿瘤病因对于指导未来恶性肿瘤一级预防工作至关重要。
恶性肿瘤病因研究方法多样，其中基于流行病学的人群研究是重要核心。恶性肿瘤病因的流行病学研究有助于揭示各种内外危险因素在恶性肿瘤发生发展中的作用关系及其在人群中的分布情况，识别具有遗传易感性或暴露于致癌因素的高危人群并构建个体化恶性肿瘤风险预测模型。然而，由于恶性肿瘤是多种致癌因素长期交互作用而形成，因此，确定恶性肿瘤病因的研究通常需要对人群进行长期跟踪随访，获得不同个体的长期纵向危险因素暴露组学、基因组学以及健康结局数据，以便能更准确地评估单一危险因素、危险因素复合暴露模式以及基因-环境交互作用对不同恶性肿瘤发生发展的影响，但目前应用的研究工具与技术尚难以在大量人群中高效收集相关数据。另外，传统流行病学研究方法在评价特定人群广泛暴露的危险因素（如空气污染、水体污染、环境化学污染、低剂量电磁辐射等）上有一定局限性，需要扩大研究人群或引入替代的暴露评价方法，以区分不同特征人群及个体的暴露水平。因此，在未来的恶性肿瘤病因流行病学研究中，亟需开发创新的研究工具和研究方法，以高效获取大量不同特征人群动态、精确的全生命周期暴露组学评估数据与环境致癌危险因素监测数据。
3. 亟需建立人群层面及个体层面的恶性肿瘤一级预防新机制和新体系：中国人群中恶性肿瘤危险因素分布、恶性肿瘤防治核心知识知晓率以及基本健康素养具备率受多种因素影响，包括不同地区、城乡分布、年龄、性别、文化程度、经济收入、职业、婚姻状况、健康状况、健康相关行为等。流行病学调查分析结果显示，农村地区居民的恶性肿瘤防治核心知识知晓率低于城市地区居民；与中青年人群比较，青少年与老年人群的知晓率偏低；女性知晓率普遍高于男性，但农村地区男性知晓率反而较高；知晓率随文化程度与收入水平增高而递增；专业技术人员及行政管理人员的知晓率较从事其他职业者为高；已婚者知晓率较高；健康状况不佳者（如肥胖人群）知晓率较低；有恶性肿瘤家族史、防癌体检或恶性肿瘤筛查经历者知晓率较高。健康素养方面，城市居民的健康素养水平高于农村居民；女性的健康素养水平普遍较高；中青年人群的健康素养较青少年和老年人群更高；文化程度与收入水平较高人群的健康素养水平也较高；专业技术人员及行政管理人员的健康素养水平较从事其他职业者为高；患有慢性病人群的健康素养较低。因此，面对不同特征的人群及个体，应有针对性地采取不同形式与强度的恶性肿瘤一级预防宣教与干预策略，以提高恶性肿瘤一级预防效率。
伴随智能手机的普及和互联网+时代的发展，恶性肿瘤防治知识和健康素养知识的获取途径也日渐多样化。相关调查报告显示，除传统的电视、广播、书籍和报刊杂志，网络和公众号也成为了中国居民获取恶性肿瘤防治知识的主要途径之一，并且在调整年龄、性别、文化程度和职业因素后，通过网络和公众号获取恶性肿瘤防治知识的人群拥有更高的恶性肿瘤防治核心知识知晓率。同样，宣教信息的传播方式也是影响居民健康素养的重要因素之一。网络、自媒体、微博、微信等新媒体的信息传播效率远高于传统媒体，同时较传统媒体有更强的针对性、灵活性和主动性，并且能承载更丰富多元的信息媒介（如漫画、动画、短视频等），有助于不同特征人群根据自身情况和需要，随时随地有目的、有计划地选择并学习恶性肿瘤防治及健康素养知识。
另外，中国目前恶性肿瘤的防控措施主要针对人群层面筛查出的5种较高发恶性肿瘤高危人群，缺乏针对一般人群的多癌种个体化风险预测，因而难以开展个体层面的恶性肿瘤一级预防精准干预，无法有效提升一级预防效果。
中国恶性肿瘤一级预防前景与展望
综上所述，由于当前缺少面向公众的恶性肿瘤危险因素与一级预防干预策略科普信息传播平台、科学系统的自我健康管理机制以及评估个体恶性肿瘤发病风险的预测模型，恶性肿瘤的全民有效一级预防尚难以实施。因此，建立一个能覆盖全民的集恶性肿瘤一级预防权威科普宣教、个体化恶性肿瘤风险评估与自我健康管理助手于一体的癌症一级预防服务平台，对提高中国居民整体恶性肿瘤一级预防能力将大有裨益。另外，目前仍有近50%的恶性肿瘤病因不明，需要在传统流行病学基础上创建新的研究策略，以探明未知病因并据此指导恶性肿瘤一级预防体系的完善与创新。然而，建立恶性肿瘤一级预防创新机制和创新体系并评估其效能将需要长达十几年甚至几十年的长期努力，并且需要培养大量癌症一级预防专业人才投入其中。为此，还应该建立一个面向全国的科研机构，协助研究人员长期系统性地开展基于一般人群的恶性肿瘤病因流行病学研究，并通过科研实践培养癌症一级预防专业人才的研究服务平台。
在科技部“十三五”国家重点研发计划研究成果的基础上，国家癌症中心预防控制部首创的基于数字化智能健康管理的癌症一级预防服务及研究平台（smart health management digital platform for primary cancer prevention, SmartHMDP-PCP）能够有针对性地应对当前恶性肿瘤一级预防面临的挑战，并将完善并补强我国恶性肿瘤防控全周期、全链条管理上游的关键一环。SmartHMDP-PCP示意图见图1，SmartHMDP-PCP由多个互相关联又各自独立的模块组成，包括一部《癌症一级预防科普教育手册》、一套癌症一级预防风险因素智能管理问卷、一系列个体化癌症风险预测模型、一个智能化自我健康管理服务系统以及一部癌症一级预防风险因素标准化数据变量手册。平台使用者可根据实际情况与科研需求将各模块及其内部组件拆分并重组，使用成本低、灵活性强、应用场景广。
SmartHMDP-PCP为中国恶性肿瘤一级预防研究与实践提供了新工具和新机制，其优点包括：（1）能够针对不同地域、年龄、文化程度及职业的人群进行系统性恶性肿瘤危险因素与一级预防宣传教育，不断将国际前沿恶性肿瘤防控科研成果转化为便于一般人群理解并掌握的科普知识与实用技能；（2）能够长期、纵向、多时空、多维度地收集全人群全生命周期恶性肿瘤危险因素复合暴露信息，构建居民健康管理档案，便于恶性肿瘤一级预防服务与研究的全民推广与基层下沉，有助于建立覆盖全国不同地区、各类人群的恶性肿瘤一级预防应用实践与科学研究协作网络；（3）能够实现多癌种个体化风险同步预警，并根据恶性肿瘤危险因素暴露模式及风险预测结果实时推送恶性肿瘤一级预防个体干预策略，实现智能化居民自我健康管理；（4）能够建立恶性肿瘤危险因素复合暴露标准化数据库，并预留外部数据接口，可对接其他数据库（如肿瘤登记信息系统、死因登记报告信息系统、医疗质控信息系统、环境监测数据信息系统等），促进信息资源共享利用，为个体一级预防干预效果评价及恶性肿瘤病因流行病学研究提供大数据基础资源，并为恶性肿瘤风险管控相关研究提供数据支持。
基于SmartHMDP-PCP的研究成果创建并持续完善恶性肿瘤一级预防新体系，有望解决恶性肿瘤防控中最关键的问题，即如何加强恶性肿瘤防治科研成果转化，在全国居民中推广恶性肿瘤预防知识与技能，使其能快速、便捷、低成本地被一般人群掌握和应用，实现有效的个体化干预，以期最大限度地扩大恶性肿瘤一级预防受益人群，降低中国居民恶性肿瘤整体发病率，助力我国恶性肿瘤防控事业的可持续发展。同时，该创新体系还将促进恶性肿瘤防治大数据与人工智能应用研究，进一步规范个人信息管理和信息安全，赋能智慧健康领域在互联网和信息化时代取得创新突破，并推动数字医疗健康相关产业集群高速发展。
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