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2022 BEST | 肝癌规范化诊疗助力患者更大获益，局部联合靶向治疗策略备受期待

2022年08月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝癌是具有中国特色且异质性极强的恶性肿瘤，临床特征与治疗更为复杂；遵循指南共识进行规范化诊疗的基础上，积极探索适合中国肝癌患者的治疗药物与策略，有助于为患者带来更大获益。以索拉非尼、瑞戈非尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）自中国上市以来，凭借其良好的疗效与安全性已成为肝癌全程管理基石类药物，在肝癌系统治疗中的应用愈发成熟，循证证据愈加丰富；随着对于综合治疗理念的重视与分子机制探索的深入，更多以靶向治疗为基础的联合策略应用于临床，也成为当前研究热点。基于此，在2022年第9届BEST大会上，【肿瘤资讯】特邀四川省人民医院的张宇教授、厦门大学附属中山医院的苏永杰教授、江苏省肿瘤医院的徐国辉教授，就我国肝癌规范化治疗及靶向联合治疗等热点话题进行分享。

张宇教授：靶向药物是肝癌系统治疗基石，规范化诊疗尚需有力推进与执行

张宇教授

博士，四川省人民医院主任医师，硕士生导师，
大外科副主任，肝胆外科主任
四川省卫健委领军人才，四川省卫健委学术带头人
第一届中国医师协会肝癌专委会委员
中国医师协会器官移植围手术期管理协会委员
中国抗癌协会肝癌专委会青年委员
中国医促会肝移植分会常委
海医会器官移植分会委员
四川省医师协会器官移植分会副主任委员
四川省肿瘤协会肝癌专委会副主任委员
四川省医师协会胰腺病专委会副会长
四川省医促会肝胆疾病专委会副主委
四川省医学会包虫病专委会副主任委员
四川省卫计委学术技术带头人

2022版《原发性肝癌诊疗指南》丰富了系统抗肿瘤治疗选择。针对肝癌转化治疗，指南推荐系统治疗或局部联合治疗。系统治疗方面，肝癌缓解的深度、速度和持续时间以及器官特异性的缓解，是影响后续治疗决策的重要因素；而不同的药物组合对肝脏组织和后续手术安全性的影响需要更多的探索。局部治疗方面，放射治疗联合肝动脉灌注化疗（HAIC）、HAIC联合TACE可进一步提高转化率。系统治疗联合局部治疗有望获得更高的肿瘤缓解和更高的转化切除率。

靶免联合治疗，如Ⅲ期IMbrave150、ORIENT-32等研究取得了突破，然而从两项研究的患者入组标准和排除标准来看，免疫联合疗法一线治疗适用人群仍有限，靶向药物仍然是系统治疗基石，联合治疗需要注意选择。以索拉非尼、瑞戈非尼为代表的靶向药物，延长肝癌患者生存，尤其是瑞戈非尼靶点丰富，易突破耐药困局；对EGFR下游通路主要激酶RAF-1的抑制力更强，疗效显著，能够改善肿瘤免疫微环境，为晚期肝癌患者带来了新的希望！

虽然目前肝癌治疗方式多样，但其各存优势和缺陷，适合不同的人群，因此临床实践中按照现有指南合理采用规范化治疗模式是有必要的。在实际工作中建议：①将延长患者生存和生活质量作为首要目标；②认真贯彻执行《原发性肝癌诊疗指南》和《原发性肝癌质量控制标准》；③加强肝癌诊疗的数字化以及信息化程度；④持续不断开展好肝癌的MDT工作；⑤作为区域大型肝胆外科中心发挥好领头羊作用，带领其他医疗中心，共同实现肝癌诊疗同质化。

苏永杰教授：遵循规范化治疗，二线标杆性药物瑞戈非尼备受青睐

苏永杰教授

厦门大学附属中山医院，肝胆胰外科，医学博士，主任医师，硕士研究生导师
福建省输血协会肝病患者血液管理专业委员会主任委员
中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化肝胆胰外伤学组委员
国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移分会青年委员
福建省肿瘤防治联盟第一届胆胰肿瘤专业委员会委员
《中国现代普通外科进展》杂志通讯编委
参与编写《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识（2019版）》
擅长肝脏、胆道、胰腺、脾脏以及门静脉高压症等腹部外科疾病的诊断和治疗；每年开展各种肝胆胰脾手400余台，尤其擅长腹腔镜精准肝肿瘤切除术、肝内外胆管结石病，保留胆囊术，胰腺肿瘤根治术和腹腔镜脾脏切除术等。
发表多篇SCI文章，多次参加国内和福建省内手术视频比赛并获奖。

对于任何一种癌症包括肝癌，规范化治疗都极为重要，因为只有规范化治疗才能为患者带来更大的获益和更小的损伤。自2017年起，我国原发性肝癌诊疗规范历经3次修订，到最近的2022版指南，一线可供选择的治疗药物也越来越多，但这并不意味着可以随意进行药物的两两组合。例如，LEAP-002研究中仑伐替尼联合帕博利珠单抗Ⅲ期临床试验失利，COSMIC-312研究中卡博替尼联合阿替利珠单抗对比单药索拉非尼在总生存（OS）上并无获益。上述两项研究提示，有时靶免联合的疗效可能并不如单一药物。在临床实践务必遵循指南规范，并综合考虑药物的获得性、性价比、疗效好、不良反应可控等因素进行决策，实现患者利益最大化。例如，在一线治疗中索拉非尼已在全国范围内进入集采，而仑伐替尼是在部分省份进入集采。尽管T+A方案拥有较好的临床研究数据，但其药物价格也相对较高。又如二线治疗的标杆性药物瑞戈非尼，其一直是一款非常优秀的药物，当一线治疗出现疾病进展时，临床医生通常会首选瑞戈非尼进行治疗。

靶免联合在肝癌治疗中确实取得了不错的成绩，但就肝癌治疗全部方案中，手术根治切除仍是获得治愈的最有效手段；当手术无法切除时，介入治疗排在第二位。在介入治疗基础上结合靶向与免疫治疗的联合转化治疗，可以为不可手术切除患者带来根治性切除的良好获益。

在临床实践中如何调整剂量以平衡药物的疗效与安全性是一个老话题。理论上，很多药物的剂量与效应呈正比，但患者可能无法耐受大剂量药物带来的不良反应。就医学角度而言，有效性是第一位的，安全性和耐受性也很重要。对于瑞戈非尼的剂量调整需依据诊疗指南和患者的耐受性进行综合考虑，必要时减量用药，耐受了，再恢复到指南推荐用药剂量。总体而言，瑞戈非尼不论是在临床试验中，还是在真实世界中都是一款疗效稳妥的药物，是肝癌二线治疗中的最佳选择。

徐国辉教授：局部治疗与靶向治疗强强联手，时机适宜疗效显著

徐国辉教授

江西省肿瘤医院肝胆外科、介入科副主任医师
中国抗癌协会肝癌专业委员会青年委员
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肝癌微创专业委员会委员
江西省抗癌协会肿瘤消融委员会副主任委员
江西省抗癌协会肿瘤介入青年委员会主任委员
江西省抗癌协会肿瘤介入委员会常委
江西省保健学会肺血管介入分会常委
江西省抗癌协会肝癌专业委员会委员
江西省抗癌协会肿瘤MDT委员会委员
江西省整合医学会外科学分会、肝胆胰学组委员
江西省预防医学会感染性疾病防控分会委员
江西省中西医结合学会普外专业委员会委员

肝癌是异质性极强、恶性程度极高的瘤种，其5年生存率仍然较低，多学科诊疗（MDT）对于肝癌的治疗不可或缺。在我国2022版《原发性肝癌诊疗指南》中，对于肝脏储备功能良好的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa期肝癌推荐的首选治疗方式为手术切除。而靶向治疗隶属系统治疗。自从2007年索拉非尼上市开启了肝癌靶向治疗的新时代，为患者带来了长期生存，后续仑伐替尼、瑞戈非尼、多纳非尼等更多靶向药物的问世，为肝癌的一二线治疗带来更多的治疗选择。对于术后高危复发风险人群以及转化治疗人群，手术治疗与靶向治疗可以进行很好的联合。

肉眼癌栓、微血管侵犯、多个肿瘤、卫星结节、淋巴结转移以及术后2个月甲胎蛋白（AFP）未降到正常水平等均被认为是高复发风险因素，对于此类人群在术后伤口愈合后应尽早使用抗血管生成靶向药物，诸如索拉非尼、仑伐替尼等均被证实可以延长患者的无进展生存（FPS）和总生存（OS）。其具体用药可根据患者的身体状况及经济情况进行个体化选择。

在2021年欧洲肝脏研究学会（EASL）肝癌峰会上，一项瑞戈非尼联合经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗一线靶向治疗后进展的BCLC-B/C期肝癌患者的疗效和安全性的研究结果显示，全部患者的客观缓解率（ORR）为62.5%，疾病控制率（DCR）为81.3%。这充分展示了瑞戈非尼联合TACE的良好疗效。由于TACE会导致肿瘤组织缺氧，促进VEGF等促血管生成因子分泌，诱导肿瘤新增血管生成，促进残留肿瘤细胞增殖，导致肿瘤复发或转移。而瑞戈非尼为多激酶抑制剂，可同时抑制肿瘤增殖和肿瘤血管的生成。两者联合具有协同增效作用，可以为肝癌二线治疗带来更多获益。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-HK

2022年08月20日

于万丽

长春中医药大学

文字沙拉”（Word Salad）