2022年8月4日《Annals of Oncology》发表了ESO-ESMO 第五版年轻女性乳腺 癌国际共识指南 (ESO-ESMO 5th International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women ，BCY5)。
与年龄较大的女性相比，年轻女性乳腺癌的特征为具有侵袭性表型的肿瘤比例较高，且无论诊断时分期如何，结局均较差，尤其是 Luminal-A 样肿瘤。Luminal样肿瘤结局较差的可能解释包括肿瘤或宿主生物学不同、化疗诱导的闭经(CIA) 较少、内分泌治疗欠佳和辅助内分泌治疗 (ET) 依从性降低。
目前评价风险分层模型和分子工具的研究中，年轻女性的代表性不足，导致仅基于年龄考虑的年轻患者有过度治疗的风险。专门针对年轻患者的前瞻性试验是回答许多突出问题以确保最佳管理的关键。
与之前的指南一致，专家组将“年轻女性”定义为乳腺癌诊断时40岁以下的女性，将“年轻女性晚期乳腺癌”定义为40岁前诊断为无法手术的局部晚期或转移性疾病。
筛查、分期和随访的诊断影像
筛查：在健康、平均风险的年轻女性中，无任何影像技术常规筛查的指征。基于家族史或易感基因中致病基因变异的高风险女性以及因儿童期或青年期治疗性放疗个人史而风险增加的女性的监测应遵循现有指南。
分期和随访：专家小组强调建议，年轻女性的影像和分期（包括腋窝评估）原则上应遵循与老年女性相同的标准。
乳腺超声仍然是该年龄组和妊娠/哺乳期女性临床异常的首选诊断方法。鉴于数字断层合成摄影检查 (DBT) 在年轻女性和致密乳房患者中的诊断优于数字乳腺 X 射线摄影的数据，仅辐射剂量略有增加，因此可作为推荐。
在新诊断的乳腺癌患者中，术前 MRI 与同侧乳房切除术和对侧预防性乳房切除术的发生率增加相关，与年龄无关：其适应症应严格遵循现有的建议。MRI通常优于术前化疗后的其他临床和影像学评估。进行乳腺 X 射线摄影和 MRI 的最佳时机是月经周期的前半部分（第7-14天）。
遗传咨询和检测
无论肿瘤亚型（例如，三阴性疾病）或乳腺癌家族史如何，均应向每名年轻女性提供遗传咨询。理想情况下，突变携带者和高危个体的多学科管理应在专门的高危门诊提供。因为如果根据传统检测指南进行检测（主要根据个人和家族恶性肿瘤史进行指导），则接近50%的生殖系突变患者将无法被识别。在 TP53 携带致病性生殖系变异（Li-Fraumeni综合征，LFS）的患者中，不建议使用电离辐射，以避免增加继发性放射诱导恶性肿瘤的风险。对于携带 BRCA 1/2 突变和其他乳腺癌相关易感基因的患者，降低风险的输卵管卵巢切除术 (RRSO) 和妇科监测的时机应遵循国际指南。
早期乳腺癌
局部区域治疗-手术
尽管年轻仍然是局部区域复发增加的独立风险因素，与进行的手术类型无关，尤其是在HER2 +和 TN 疾病患者中，同时实施沟通策略，优化乳腺癌手术治疗决策，鼓励适当的保乳手术 (BCS)。针对年轻、一般风险乳腺癌患者需求的决策辅助工具正在开发和评估中，应成为研究的重点。
专家小组证实，前哨淋巴结活检 (SLNB) 的适应症和前哨淋巴结受累患者的手术治疗应与老年患者相同，尽管术前化疗后的最佳局部区域治疗仍存在争议，但应在不考虑年龄的情况下做出决定。
局部区域治疗-放射治疗
术后 RT 的适应症与老年患者相同，然而，对于年轻女性中乳房切除术后放射治疗 (PMRT) 的获益，数据更稳健。当预计 PMRT 时，专家小组建议所有相关专家应在术前根据个体情况讨论重建手术的时间和技术。PMRT不是延迟重建的独立原因。
淋巴结放疗的适应症和范围与其他年龄组相同。
BCY5 小组肯定中等大分割全乳放疗 (WBI) 时间表应取代标准分割 WBI 作为大多数患者的金标准，建议年轻患者不要使用超低分割 WBI 或进行淋巴结区域放疗（如FAST-Forward）。
新辅助/辅助全身治疗
浸润性乳腺癌的辅助全身治疗决策应基于疾病程度和肿瘤的生物学特征（包括但不限于肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体和 HER2 过度表达/扩增、Ki67、增殖和分级）、患者的合并症和与老年女性相似的偏好。
基因表达特征
在 TAILORx 中，临床风险水平结合 RS 可确定≤50岁的女性更有可能从 ET 单药治疗加用化疗中获益。仅13%的绝经前女性接受了OFS。同时，一项探索性分析显示，≤50岁的临床高风险、基因组低风险女性患者在无远处转移生存期方面有5%的获益，支持加用化疗。另外，在SOFT-TEXT 中，< 35岁 HER2 阴性女性患者，TEXT和 SOFT中分别有14%的患者在6年和5.6年随访时发生早期浸润性乳腺癌事件（包括3例远处复发和1例死亡）。因此，在具有有利临床、基因组和病理学特征的选定病例中，在年轻和非常年轻的女性（诊断时≤35岁）中省略辅助化疗可能是适当的。
药物预防
他莫昔芬 20 mg/天治疗5年可使乳腺癌风险降低35%-40%，建议将其作为乳腺癌风险升高女性的药物预防。
术前内分泌治疗
BCY5小组与已发表的ASCO 指南一致，即在临床试验之外，不应常规建议年轻女性进行术前ET。。然而，短期术前ET（2-4周）以及随后在手术标本中测定 Ki67 以评估内分泌反应性可能有助于辅助治疗决策，这也得到了 ADAPT 试验在年轻女性中的证实。
辅助内分泌治疗
根据 SOFT 和 TEXT 研究的更新结果，并根据现有指南，BCY5证实他莫昔芬单药治疗仍然是复发风险低（根据临床和免疫组织化学参数定义）且未接受辅助化疗的绝经前女性的标准治疗。
在复发风险较高的女性中，与他莫昔芬单药治疗相比，在 ET 基础上加用 OFS 可显著改善结局，包括远处复发。在高危患者中，OFS和芳香化酶抑制剂 (AI) 联合治疗应是首选，OFS和他莫昔芬应作为 AI 毒性患者的首选。根据 SOFT/TEXT 数据，GnRHa联合他莫昔芬或 AI 应使用5年。在不一定接受化疗的低风险或中等风险女性中，持续时间较短与中期和长期结局极佳相关（ABCSG-12，其中仅5%接受化疗和ASTTRA 试验）。
基于有限的可用数据和对长效制剂的 OFS 欠佳的担忧，首选 GnRHa 每月制剂，尤其是在 < 35岁的女性和接受 AI 的女性中。然而，当每月用药不可行或患者不接受时，可根据具体情况考虑每3-6个月给药一次，并密切监测卵巢功能。
另外，最近报告的3项新/辅助治疗试验研究了在 ET 中联合细胞周期蛋白依赖性激酶 (CDK)4/6 抑制剂 阿贝西利和哌柏西利的影响，结果好坏参半。每项试验中几乎50%的入组患者为绝经前。BCY5推荐，在高风险患者中可考虑使用阿贝西利，与纳入monarchE研究的患者相似（受累淋巴结≥4 +，或1-3个具有其他高风险特征的受累淋巴结，即肿瘤大小≥5 cm、3级、Ki67≥20%）。
GnRH 激动剂和卵巢功能保护
根据关注癌症后生育能力的最新指南，BCY5证实应向所有患者提供 GnRHa 联合（新）辅助化疗，以降低卵巢早衰 (POI) 的风险并可能保留卵巢功能。由于化疗期间暂时性 OFS 后的生育力结局数据仍然不足，BCY5小组确认化疗期间使用 GnRHa 不能替代既定的生育力保存方法，应将其提供给所有对后续有妊娠计划的年轻患者。
新辅助/辅助化疗
以紫杉烷和/或蒽环类药物为基础的辅助治疗方案的比例风险降低不受年龄的显著影响。BCY5 时，大多数小组不支持常规使用基于非蒽环类药物的治疗方案。然而，目前有越来越多的证据支持非蒽环类药物为基础的治疗方案适用于需要化疗且肿瘤负荷较低的内分泌反应性肿瘤和 HER2 过度表达的肿瘤。
在 TN 或 BRCA 相关肿瘤的术前背景中是否纳入铂类药物的问题仍未确定。
III 期 KEYNOTE 522 评价了免疫疗法在术前治疗中的应用，结果支持帕博利珠单抗组。IMPASSION-031研究同样证实阿替利珠单抗联合化疗方案的pCR是优于化疗组的，但仍需要长期随访。另外一个重要的考虑因素是免疫相关的内分泌病，其中一些是不可逆的，对女性生育力和卵巢功能恢复的影响目前尚不清楚。
辅助抗 HER-2 治疗
曲妥珠单抗辅助治疗的获益似乎与年龄无关，抗 HER2 治疗应与其他年龄组相同。
辅助双膦酸盐
由于 BCY4 后出现了绝经前女性接受辅助双膦酸盐治疗后 DFS 改善的新数据，专家小组指出，可能会在接受 OFS 的年轻女性中讨论唑来膦酸 q6 个月治疗，但鉴于长期结局的数据有限，应根据具体情况平衡风险和获益。
辅助治疗的副作用
鉴于年轻女性的预期寿命较长，该小组强调需要监测潜在的长期毒性（即心血管、骨发病率、认知障碍、继发性恶性肿瘤）。
炎性乳腺癌
炎性乳腺癌的处理应与老年乳腺癌人群相同
晚期乳腺癌 (ABC)
BCY5 专家组支持 ESO-ESMO ABC5 ABC 管理指南，并重申年轻患者单独使用不应成为处方更积极治疗的理由，包括使用联合化疗而不是序贯使用单药治疗。BCY5小组成员支持 ABC5 的声明：1）ER +ABC年轻女性应具有足够的OFS/OFA，并作为绝经后女性接受内分泌药物治疗，伴或不伴靶向治疗；2）未来探索基于内分泌的新策略的试验应允许入组绝经前和绝经后女性以及男性，但认识到该领域近年来不断发展。
局部区域复发
年轻是局部复发的危险因素。因此，年轻女性需要仔细关注切缘状态。局部区域复发后，如CALOR 研究所示，ER肿瘤女性患者应考虑 BCY5 确认的化疗。对于ER +疾病，应给予ET，对于HER2+疾病，推荐基于曲妥珠单抗的治疗。
特殊人群—BRCA 突变携带者
OlympiA 研究已确定 PARP 抑制剂 (PARPi) 在早期乳腺癌治疗中的作用。BCY5小组指出，应向符合 OlympiA入选标准或监管批准标准的生殖系 BRCA1/2 突变携带者提供奥拉帕利。另外，初步数据表明，携带 BRCA 突变的乳腺癌患者中枢神经系统 (CNS) 受累的发生率更高。虽然 OlympiAD 和 EMBRACA 的亚组分析均显示对稳定/经治脑转移患者有益，但 III 期 PARPi 试验均未纳入活动性 CNS 转移患者。BCY5小组成员鼓励在研究新疗法的研究中纳入活动性 CNS 转移患者。
支持性和随访治疗
BCY5 证实的随访管理和支持治疗/预防年轻女性的特定症状和副作用应遵循与老年人相同的指南。目前正在评估由癌症专家、全科医生和乳腺护士参与的新的共享治疗模式，以提高成本效益。专家小组还重申，标准化的患者报告结局测量 (PROM) 可能能够及时收集治疗副作用，从而能够制定有针对性的干预措施。
Paluch-Shimon S, Cardoso F, Partridge AH, et al. ESO-ESMO 5th International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women (BCY5). Ann Oncol. 2022 Aug 4:S0923-7534(22)01858-0. doi: 10.1016/j.annonc.2022.07.007.
排版编辑：肿瘤资讯-LH
苏公网安备32059002004080号
